Endometriosis extrapélvica reporte de tres casos y revisión de la literatura

Reséndiz Matamoros José Antonio*; Peña Jiménez Alvaro Eduardo*, Moctezuma Flores Jose Luis, José Gerardo Zertuche Zuani**

Servicio de Ginecología y Obstetricia. Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango

* Residente cuarto año Ginecología y Obstetricia
** Médico Ginecólogo adscrito

Palabras clave: endometriosis; endometrioma; cicatriz quirúrgica; pared abdominal; vaginal.

RESUMEN

La endometriosis es una de las enfermedades que más comúnmente se hallan entre las mujeres en edad reproductiva. Sin embargo, a pesar de su prevalencia, sigue siendo uno de los trastornos más enigmáticos observados tanto por los médicos generales como por los especialistas. La endometriosis vaginal y la de pared abdominal es una entidad originada por el arrastre mecánico de tejido endometrial al área afectada. La endometriosis extrapélvica es un padecimiento con el que pocas veces se enfrenta y que representa un reto diagnóstico debido a la similitud de signos y síntomas que tiene con otras tumoraciones u otros padecimientos. Se presenta tres casos clínicos de endometriosis extrapélvicas y se revisa su fisiopatología, diagnóstico, y tratamiento.

ABSTRACT

Endometriosis is a disease more commonly found among women of reproductive age. However, despite its prevalence, it remains one of the most enigmatic disorders observed both by general physicians as specialists. Endometriosis vaginal and abdominal wall is an entity caused bythe mechanical drag of endometrial tissue to the affected area. Extrapelvic Endometriosis is a condition with which rarely confronts and represents a diagnostic challenge because of the similarity of signs and symptoms you have with other tumors or other conditions. We present three cases of endometriosis extrapelvic and review their pathophysiology, diagnosis, and treatment.


INTRODUCCIÓN

La endometriosis fue descrita por primera vez por Von Rokitansky en 1860 y se caracteriza histológicamente por la presencia de glándulas endometriales y/o estroma y aglomerados de macrófagos repletos de pigmento hemosidérico en localización extra uterina (1).

La endometriosis es una enfermedad benigna ya que el endometrio, incluso ectópico, es incapaz de crecimiento autónomo. Puede sin embargo presentar un comportamiento agresivo y sintomático debido a la intensa reacción inflamatoria y fibrótica que condiciona, provocando por ejemplo obstrucciones ureterales. (1,2)

Se define como la existencia de tejido endometrial funcionante fuera de la cavidad uterina. La localización de la endometriosis es fundamentalmente pélvica y de forma ocasional puede tener localizaciones raras (1).

La endometriosis es una enfermedad frecuente afectando a 3-10% de las mujeres en edad fértil. Siendo aun más prevalente en la consulta de infertilidad (25-35%). La incidencia informada en la literatura mundial va de 0.03 a 0.4% y de 0.5 a 3.5%; nosotros reportamos una prevalencia de 0.5%. Como lo expresa Scott, el endometrio al final del embarazo tiene menor posibilidad de implante, por lo tanto, la incidencia de esta patología es poco frecuente (1-3). La mayoría de los pacientes no tienen historial de endometriosis y la lesión puede cursar asintomática o simular desde una hernia encarcelada hasta un tumor benigno o maligno. (4,5)

La presencia de glándulas y estroma endometrial en estos implantes resecados explica las manifestaciones clínicas de la endometriosis, ya que este tejido responde a la estimulación hormonal ovárica y genera sangrado local cíclico, reacción inflamatoria y cicatrización local. Ya que el endometrio es un tejido hormosensible que expresa los receptores estrogénicos, progestagénicos y androgénicos (6). Este tejido incluso en localización ectópica, presenta las 3 fases del ciclo endometrial; proliferación, secreción y fase decidual. Con el paso de cada ciclo menstrual el tejido aumenta de volumen y se comporta como tejido invasor, que se demuestra con los exámenes histopatológicos. Fue en 1899 cuando se describió por primera vez la presencia de tejido endometrial en un ovario,(2) desde entonces se han identificado diversos sitios de tejido endometrial ectópico que incluyen: órganos urogenitales, epiplón, intestino, ganglios linfáticos, pulmones, pleura, espacio subaracnoideo, extremidades, ombligo, riñón, cerebro, hígado, pericardio, episiotomías y cicatrices quirúrgicas. (3-5) Cuando el tejido endometrial ectópico se presenta como un tumor circunscrito se denomina endometrioma o granuloma endometriósico.

La endometriosis pélvica es clasificada por lo general según la Clasificación de la Sociedad Americana de Fertilidad, revisada en 1985(6), sin embargo, no existe ningún sistema uniformemente aceptado para clasificar la endometriosis extrapélvica. Un sistema de clasificación ha sido sugerido por Markham (2) dividiendo la endometriosis extrapélvica en cuatro clases: clase I designada como enfermedad del tracto gastrointestinal; clase U, a la de los órganos del tracto urinario; clase L, a la enfermedad pulmonar y torácica; y clase O que se refiere a todos los demás sitios.

Además las clases se subdividen basándose en la existencia de enfermedad intrínseca o extrínseca y en el tamaño de las lesiones. Este sistema de clasificación no ha sido ampliamente utilizado.

La endometriosis en pared abdominal y vaginal es una entidad originada por el arrastre mecánico de tejido endometrial hacia la pared abdominal o vaginal, en pacientes con una o varias cirugías

La endometriosis vaginal es sobre todo intrínseca con lesiones fácilmente observables con espéculo, o cuando envuelve la pared tiene a formar endometriomas a nivel del fondo vaginal y septo rectovaginal. (6)

El tratamiento de la endometriosis depende de la edad de la mujer, de la voluntad de mantener la fertilidad, de la extensión y localización de los focos de enfermedad, del grado de alteración menstrual, del impacto sexual y de la coexistencia de otra afectación pélvica. (7-10)

No se conoce la verdadera prevalencia de la endometriosis extrapélvica, ya que por la baja frecuencia de la enfermedad, la mayoría de artículos se limitan a describir casos aislados que no permiten sacar conclusiones definitivas.

Uno de los informes más extensos es el de Douglas y colaboradores, en el cual se presenta una serie de 379 casos de endometriosis, de los cuales, 34 correspondieron a la variedad extrapélvica, lo cual representa un 8.9% de todos los casos de endometriosis

DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS

PRIMER CASO

Paciente femenino de 34 años de edad, grupo y Rh “A” positivo, tabaquismo desde los 19 años a razón de 4 cigarrillos diarios. Con el antecedente de Histerectomía total abdominal sin Ooforectomía por miomatosis uterina. Antecedentes Gineco - Obstétricos: Menarca a los 15 años, ritmo: 28x3d, Inicio de vida sexual activa: a los 18 años, Citología cervical reportado como negativo Clase II, G: 1, P: 1, A: 0, Fecha de último parto: hace 12 años (eutócico, femenino, 3,800 grs), Método de Planificación Familiar: ninguno, Enfermedades de transmisión Sexual: negadas. Inicia el padecimiento con dolor en hipogastrio de intensidad moderada e inflamación pélvica. Cinco días de su egreso del hospital continuo con sangrado transvaginal, referido “como el de una menstruación”.

Figura 1. Se observa la lesión en mucosa vaginal.