Pancreatitis necrotizante. La más formidable de las catástrofes. Presentación de un caso clínico.

Dr. Manuel Sosa Rivera. Especialista de Primer Grado en Imagenología. Profesor Instructor. MINSAP.

Dra. Bárbara Evelyn Morffi González. Especialista de Primer Grado en Imagenología. Profesor Instructor. MINSAP.

Palabras clave: Pancreatitis aguda (PA); Tomografía axial computarizada (TAC).

Introducción

Con relación a nuestro título, la pancreatitis aguda (PA) fue definida de esta manera por B. Moynihan en el año 1925.
Recientemente ha mejorado la evolución de esta enfermedad debido a los grandes adelantos tecnológicos que proporcionan un mayor entendimiento fisiopatológico y manejo intensivo de las fallas respiratorias, renales y cardíacas. El uso de la tomografía axial computarizada (TAC) dinámica helicoidal con contraste intravenoso ha perfeccionado la estadificación pronóstica y el diagnóstico temprano de las complicaciones (necrosis-infección), el uso del soporte nutricional, la antibioticoterapia profiláctica, la colangiografía endoscópica con papilotomía y fundamentalmente el manejo más conservador quirúrgico de la necrosis así como la aceptación de los abordajes mínimamente invasivos y la radiología intervencionista.

La primera descripción de la pancreatitis aguda se le atribuye a Reginal Fitz en 1889. Proceso inflamatorio agudo del páncreas reversible que puede comprometer por contigüidad estructuras vecinas e incluso desencadenar disfunción de órganos y sistemas distantes. Es difícil de determinar, ya que gran cantidad de pacientes con pancreatitis no consultan y además porque los criterios diagnósticos y los reportes varían de un país a otro así como de una institución a otra.

La necrosis pancreática se define microscópicamente como la destrucción de la red capilar de las células glandulares, de los canales excretores y de la grasa perilobular.

Esta definición anatómica es actualmente suplantada por una definición imagenológica como zonas que no realzan con contraste con una densidad inferior a 50 unidades Hounsfield (UH) en la TAC dinámica de 3 cm o de por lo menos el 30% del parénquima.

Es la necrosis tisular la que se ve frecuentemente después de la primera-segunda semana. El examen ideal para su diagnóstico es la TAC helicoidal con contraste, con una certeza del 90% cuando compromete el 30% del parénquima, con una mortalidad que oscila en el 1%.

Como resulta importante y casi imprescindible la realización de este examen para el diagnóstico de esta afección, para nosotros, los imagenólogos, es todo un reto el realizar un diagnóstico oportuno y eficaz desde nuestro punto de vista con la finalidad de tomar conductas terapéuticas precoces y efectivas que ayuden a curar el sufrimiento que esta patología produce en la humanidad.

Epidemiología

En EE.UU. se ha constatado un aumento de la incidencia en los últimos años, se observan 4 casos por cada 10.000 habitantes.

Puede ocurrir a cualquier edad, pero su mayor frecuencia es entre los 30 y los 70 años.

En la causa alcohólica, su edad promedio es entre los 30 y los 40 años. En cambio, en la litiásica se presenta entre los 40 y los 60 años.

La frecuencia en ambos sexos es aproximadamente similar. Varía según la etiología: es mayor la frecuencia en el sexo masculino cuando el origen es alcohólico, pero es mayor la frecuencia en el sexo femenino cuando el origen es litiásico.

En cuanto a la raza, es de tres veces mayor la incidencia en los afroamericanos que en la población blanca; no se sabe bien la causa.

La incidencia en pacientes con SIDA es del 4-22%, fundamentalmente de causa infecciosa.

Presentación del caso clínico

Paciente masculino de 78 años de edad procedente de Caracas con historia de dolor abdominal en epigastrio e irradiación a ambos hipocondrios, el cual agrava con la deambulación y los cambios de posición, se acompAñan de náuseas y vómitos de contenido alimentario, sin alivio del dolor.

Examen físico

Paciente en decúbito supino, inmóvil.

Temperatura: 37 °C durante las primeras 48 horas que luego se incrementó a 39 °C.

Tensión arterial: 110/80 mmHg.

Pulsos arteriales taquicárdicos: 120/min.

Abdomen: moderadamente distendido, se palpa dolor y defensa a nivel del hemiabdomen superior y ruidos intestinales disminuidos.

Aparato respiratorio: disminución del murmullo vesicular con matidez a nivel de las bases pulmonares.

Frecuencia respiratoria (FR): 21 respiraciones por minuto.

Aparato cardiovascular: ruidos cardíacos rítmicos. Ausencia de soplos.

Exámenes de laboratorio:

Hemograma: Hematocrito: 40 vol%. Leucocitos: 10,400/mm, neutrófilos: 8,4007mm, linfocitos: 1,000/mm, monocitos: 1,0007mm, plaquetas. 23, 4000/mm, glicemia: 131mg/dl, amilasa sérica: 3,100ui/l (NV: hasta 115ui/l), cituria normal.

La ecografía abdominal reporta páncreas aumentado de tamaño hipoecogénico con cambios inflamatorios peripancreáticos. Se observa discreta cuantía de líquido libre peripancreático y en espacios subhepáticos y parietocólicos. Abundantes gases en zona epigástrica. Hígado de tamaño normal, vesícula con imagen de litiasis única de 16 mm ecogénica, localizada hacia el cuello.

Radiografía de abdomen de pie y acostado sin hallazgos sugestivos de íleo generalizado. No se observa asa centinela y las líneas del psoas están conservadas. No hay signos de ascitis ni calcificaciones en área pancreática.

Su manejo clínico inicial consistió en reposo gástrico, sonda nasogástrica abierta, líquidos intravenosos de mantenimiento y analgésicos opiáceos.

Se comenzó a vigilar parámetros de gravedad según los criterios de Ramson (más de tres criterios para considerarlo como de gravedad).

Con estos datos se presentó al servicio de cirugía, en donde de acuerdo con el diagnóstico, se descartó la necesidad de una intervención quirúrgica. Se ordenó realizar TAC de abdomen para valorar grado de severidad y continuar plan según establecido.

Se realizaron controles de estos exámenes 24 horas después: hemograma con Hematocrito: 38,1 vol% (descenso), leucocitos: 8300/mm, neutrófilos: 7127/mm, linfocitos: 528/mm, TSG: 35 UI/L, TGO: 9 UI/L, Bun: 11mg/dl, creatinina: 0,78mg/dl, glucosa: 113mg/dl, amilasa sérica: 2525 UI/L, gasometría: estado ácido-base: normal.

A las 48 horas de iniciado el cuadro es valorado por servicio de cirugía y endocrinología con exámenes de control, lo que reporta: hemograma: Hematocrito: 41 vol%, leucocitos: 4041/mm, neutrófilos: 3961/mm, linfocitos: 535/mm, amilasuria elevada, LDH: 722 UI/L, amilasa sérica: 2956 UI/L, transaminasas dentro de los parámetros, ecografía abdominal: páncreas aumentado de tamaño, hipoecogénico rodeado por múltiples imágenes ecogénicas que emiten artefactos ubicadas en región epigástrica e hipogástrica relacionadas con gas libre con presencia de líquido en región peripancreática y goteras parietocólicas.