Discusión

Las infecciones vaginales representan un importante problema de salud en el mundo por su elevada morbilidad. La vaginosis bacteriana constituye una de las infecciones vaginales más comunes, aunque su verdadera prevalencia se desconoce. La detección temprana de esta afección y los microorganismos asociados a ella, permiten un eficaz y oportuno tratamiento, para poder evitar complicaciones durante la etapa perinatal.

En el presente estudio encontramos que de las 42 pacientes estudiadas para infección vaginal por amenaza de parto pretérmino, en 32 (76%) presentaron sintomatología para cervicovaginitis, sin embargo solamente en 14 (33%) se pudo demostrar un germen por cultivo, situación comparable a lo comunicado por otros autores (1,24). De tal manera, la colporrea, en particular cuando es blanquecina junto con otros síntomas como: el prurito y ardor genital pueden ser indicativos importantes de una infección cervicovaginal. Este hallazgo permite recomendar la realizar de estudios complementarios como el cultivo del exudado vaginal, con el propósito de integrar un diagnóstico definitivo y justificar un tratamiento específico.

Diversos estudios han demostrado, que el principal factor de riesgo para presentar amenaza de parto pretérmino es el antecedente de haber presentado ya amenaza de parto pretérmino en embarazos anteriores. Por ello recomiendan para pacientes con un nuevo embarazo y este antecedente, considerarlas de alto riesgo para una nueva amenaza de parto pretérmino y sobre todo si se presenta una infección cervicovaginal durante las primeras semanas de embarazo (2).

Otros factores de riesgo para amenaza de parto prematuro son el nivel socioeconómico bajo, edad menor de 20 años, infecciones genitourinarias, obesidad, inadecuado control prenatal, factores placentarios y anomalías congénitas (2). Dentro de nuestro estudio pudimos observar que 39 de las 42 pacientes estudiadas presentaban una edad promedio entre 21 a 35 años, por lo cual no entran en el riesgo de edad. En relación al antecedente de amenaza de parto pretérmino en embarazos anteriores, ocho de nuestras pacientes lo informaron, de las cuales seis tuvieron cultivos positivos para algún microorganismo. En cuanto al factor nutricional encontramos que solo en seis se evidenció obesidad y al parecer no relacionado a la positividad a un germen, aunque la muestra fue muy pequeña.

Una observación importante fue el hecho de que las 14 pacientes con infección cervicovaginal, mostraron características no comúnmente encontradas en otros estudios, tales como venir de un nivel socioeconómico más bajo, tener un control prenatal incompleto y presencia de anomalías congénitas uterinas. Con esto, podemos concluir que el principal factor de riesgo encontrado fue el factor infeccioso (4).

En el estudio se observó que la mayoría de las pacientes, independientemente de tener cultivo positivo o no, cursaban su segundo embarazo (8). En este grupo un 6 (42%) presentaron parto pretérmino y cultivo positivo, situación que coincide con lo reportado en la literatura.

Entre los criterios de Amsel (12) a tomar en consideración para diagnosticar vaginosis bacteriana, el aumento del pH vaginal mayor a 4.5, es uno de los más importantes, para favorecer la multiplicación exacerbada de microorganismos, entre ellos mycoplasma y ureaplasma. En este estudio en el 71% paciente con cultivo positivo se presento pH elevado, aunque no se pudo aislar ni mycoplasma ni ureaplasma en nuestras pacientes.

En los últimos años, varios estudios han demostrado que Gardnerella vaginalis es la bacteria más aislada en cultivos de secreción vaginal de mujeres con amenaza de parto pretérmino e infección cervicovaginal, situación informada hasta en un 30% de los casos (8, 9). Por otro lado, la candidiasis vulvovaginal también ha sido informada con frecuencias que oscila entre 10 y 17% en mujeres no gestantes y aumenta hasta un 35% durante el embarazo. Por ello, se reconoce a esta condición como la más común en este grupo poblacional (9,11). Una vez aislada cándida, la especie más común ha sido Candida albicans en un 70 a 80%, mientras que otras especies como: Candida glabrata y Candida krusei, son menos frecuentes y sus hallazgos se relacionan con mayor resistencia a los antifúngicos.

Aunque otros estudios han sugerido una relación entre la infección vaginal por candida y complicaciones de la gestación, en particular parto pretérmino, dicha asociación aún no ha sido totalmente establecida. Sin embargo, el dar un tratamiento para candidiasis en etapas tempranas del embarazo ha mostrado una reducción en la incidencia de partos pretérminos (11).

En nuestro estudio, Candida albicans fue la especie más frecuentemente aislada en un 35.7%, seguida por Gardnerella vaginalis en un 28.5%, resultados acordes a lo reportado en la literatura, aunque su número fue poco mayor a lo esperado (1, 8, 9, 11, 13).

En los casos de bacterias como Escherichia coli, klebsiella spp y H. influenzae entre otros, también ha habido estudios que proponen su asociación con la incidencia de partos pretérmino y ruptura prematura de membrana. El riesgo relativo para un parto pretérmino en portadoras de estas especies bacterianas es cinco veces mayor que en mujeres no colonizadas (14). En nuestro estudio se aisló a Escherichia Coli en un 21.4% y al no ser un microorganismo propio de la flora vaginal pudiera ser que este hallazgo fuera una consecuencia de una mala técnica de aseo genital. Esta última opción no se investigo y requiere de futuras investigaciones para su conclusión.

En estudios realizados en otros países, se ha asociado a la Trichomoniasis como otro organismo capaz de aumentar el riesgo del 28% al 30% para un parto pretérmino, sin embargo su prevalencia en este tipo de pacientes es baja en nuestro estudio aislamos a Trichomona vaginalis en un 14.3% (1, 14)

Se han realizado numerosas investigaciones dirigidas a estudiar la prevalencia de las infecciones urogenitales por C. trachomatis en mujeres embarazadas. Los resultados de estas investigaciones reflejan distintas frecuencias, que van desde el 2% hasta 37% (Numazaki y Black, 1998). Allaire et al. (1998), en Estados Unidos, encontraron que la tasa de infección para C. trachomatis fue de 14,8%. De manera similar, Paul et al. (1999) en India, reportaron una tasa de positividad de 17%. En el presente estudio se investigó la presencia de C. trachomatis en 42 mujeres embarazadas con amenaza de parto pretérmino y la tasa de infección encontrada fue del 0% siendo muy por debajo de lo reportado en la literatura. Estudios realizados por Alary et al. (1993) y Cho Kephaibulkit et al. (1997), quienes examinaron los factores de riesgo asociados con infección urogenital por C. trachomatis en mujeres embarazadas, encontraron que la edad por debajo de los 20 años y el nivel socioeconómico bajo fueron los principales factores determinantes de la infección (2, 3, 4).

El tracto genital femenino contiene una amplia variedad de microorganismos, muchos de ellos son transmitidos sexualmente y algunos son patógenos primarios, mientras que otros, son oportunistas. La probabilidad de cada uno de estos microorganismos para producir complicaciones en el embarazo es relativamente baja, de manera que las complicaciones reflejan la contribución de cada uno de ellos. Adicionalmente, algunos autores (Carrol, 1993., Hillier et al., 1996), señalan el posible papel aditivo o sinergístico de microorganismos cérvico-vaginales, incluyendo micoplasmas genitales y la flora de vaginosis bacteriana, los cuales pueden interactuar con C. trachomatis. En el presente estudio, se detecto 3 asociaciones de microorganismo ninguna con C trachomatis y solamente una Gardnerella con Candida.

Los factores de riesgo para infección por C. trachomatis notificados en la literatura científica y especializada incluyen la promiscuidad sexual, el no uso de condón, la utilización de drogas intravenosas, un estado socioeconómico bajo, el antecedente de enfermedades de transmisión sexual y el uso de dispositivos intrauterinos (2). Se observa en la literatura que variables como buen nivel educativo, buen empleo e ingresos regulares tienen menor prevalencia para infección por C. trachomatis , por lo que es posible pensar que en cuanto a el nivel socioeconómico, nivel educativo, la no promiscuidad que se encontró en las pacientes del estudio, no existió infección por dicho microorganismo y por lo tanto, apoya marginalmente la existencia de una relación inversa entre la infección por C. trachomatis y el nivel socioeconómico, educativo y promiscuidad.

C. trachomatis no es parte de la flora bacteriana del tracto genital femenino, su presencia implica daño y riesgo de complicaciones. Por el momento, la tecnología necesaria para establecer el diagnóstico es de elevado costo, consume tiempo y requiere de equipo y personal especializado. Por esto, estudios como el presente no se pueden hacer en forma rutinaria. Sin embargo, factores como el inicio de la vida sexual a temprana edad, condición socioeconómica baja, múltiples parejas sexuales, así como hallazgos clínicos de cervicitis mucopurulenta, son indicadores útiles para la búsqueda intencionada de C. trachomatis en estas pacientes, empleando cultivo o métodos alternativos de detección de antígenos, de acuerdo a las posibilidades de cada laboratorio. La detección y tratamiento oportuno de estas infecciones evitará la diseminación del microorganismo y disminuirá el riesgo de complicaciones asociadas con ellas.

La relación entre prematuridad y embarazo en adolescentes fue similar a la informada por Fraser y Chen. La ausencia de relación, en particular del grupo de 15 años de edad y menores con prematuridad, pudiera deberse a un tamaño de muestra insuficiente, ya que su prevalencia fue de sólo 7.1% para pacientes con cultivo positivo (4).

El tratamiento empírico que se utiliza con mayor frecuencia para las infecciones cérvico vaginales en el Nuevo Sanatorio Durango es a base de Clindamicina 100mg mas ketoconazol 400mg en presentación de óvulos vaginales administrados cada 24 horas de preferencia en las noches a la hora de acostarse por 7 días.