Las fracturas por fragilidad ósea ocurren frecuentemente en los trasplantados, característicamente, desde los primeros meses del mismo. Otra singularidad de estas fracturas es que suelen darse en sitios óseos atípicos.
Se recomienda que todos los pacientes que van a ser trasplantados tengan una densitometría basal; la siguiente debería realizarse anualmente, pero si reciben corticoides la densitometría deberá repetirse cada 6-12 meses.

- Diabetes

La compleja relación entre la diabetes y las fracturas óseas ha cobrado reciente interés a partir del reporte de fracturas en mujeres con diabetes tipo 2 tratadas con glitazonas.

La diabetes tipo 1 tiene mayor reconocimiento como factor de riesgo de osteopenia/osteoporosis que la diabetes tipo 2. En la diabetes tipo 1 la densidad mineral ósea (DMO) suele ser baja y se acompaña de un incremento de 9 a 12 veces del riesgo de fractura (en especial de cadera) con respecto a la población general.

Una de las situaciones que suele llevar a considerar que los pacientes con diabetes tipo 2 no tienen compromiso óseo constituyen los diferentes resultados que se pueden encontrar en DMO. Numerosos trabajos refieren que la masa ósea está elevada, o normal sin diferencias c/controles, y en menor casuística que es baja. No obstante frente a esta instancia paradójica de densidad mineral ósea (DMO) normal o alta en diabetes tipo 2, está constatado el aumento en el riesgo fracturario, especialmente en localizaciones como pies y rodillas, en cadera, y en antebrazo. Avalan que pacientes con diabetes tipo 2 presentan mayor riesgo fracturario que la población general.

En diversos trabajos se demuestra que el riesgo fracturario está aumentado en pacientes bajo tratamiento con insulina, pero en realidad ello está relacionado con el grado de severidad de la enfermedad y con posibles efectos secundarios a hipoglucemias graves y caídas.

Recientes evidencias proporcionan datos que asocian las tiazolidindionas (TZDs o glitazonas), agonistas PPAR que además de sensibilizar los tejidos a la insulina incrementan la incidencia de fracturas. En mujeres, en los miembros superiores e inferiores (pies, manos, brazos); en hombres, fundamentalmente en vértebras.

La valoración del riesgo fracturario debe efectuarse siempre en pacientes con diabetes, aun en casos de diabetes tipo 2, y de modo particular para decidir iniciar tratamiento o no con tiazolidindionas; si ha sido comenzado, para monitorear su impacto óseo.

- Entidades asociadas a baja masa ósea

El antecedente de la presencia de ciertas representan riesgo de padecer osteoporosis.
Trastornos de la conducta alimentaria
Osteomalacia
Hiperparatiroidismo
Hipertiroidismo
Hipogonadismo
Síndrome de Cushing
Hiperprolactinemia con trastornos del ciclo menstrual
Insuficiencia renal crónica
Litiasis renal, hipercalciuria
Enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis biliar primaria, hepatitis crónicas)
Síndrome de malabsorción
Enfermedad celíaca
Gastrectomía; cirugía bariátrica
Artropatías inflamatorias crónicas.
Diabetes tipo 1
Osteogénesis imperfecta
Tabaquismo
Alcoholismo
Inmovilización prolongada (más de 3 meses)
Enfermedades hematológicas crónicas
Mieloma múltiple
Neoplasias hematológicas
Cáncer de mama
Cáncer de próstata
Neoplasias en general
SIDA

HISTOPATOLOGÍA

La osteoporosis posmenopáusica y senil afecta a todo el esqueleto, pero ciertas regiones se alteran más que otras. En la osteoporosis posmenopáusica, la actividad osteoclástica es más intensa en los huesos o partes del hueso que tienen más superficie, como la porción esponjosa de los cuerpos vertebrales. Las trabéculas osteoporóticas adelgazan y pierden sus conexiones, dando lugar a la aparición de microfracturas progresivas que acaban en el colapso vertebral. En la osteoporosis senil, la cortical osteoporótica sufre adelgazamiento debido a la resorción subperióstica y endóstica, y los sistemas de Havers se ensanchan y, en casos intensos, se agrandan tanto que la cortical parece hueso trabecular. El hueso que queda tiene composición normal.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La osteoporosis es asintomática hasta el momento en que se desarrollan las fracturas. Las fracturas clásicamente asociadas a osteoporosis son las de radio distal (fractura de Colles), vértebras y fémur proximal. Además, también se han relacionado con esta enfermedad otras fracturas como las de húmero proximal, costillas y pelvis.
Al considerar las fracturas como fracturas asociadas a osteoporosis cabe destacar los siguientes aspectos:

- Las fracturas periféricas se producen tras traumatismos leves, como son las caídas banales, y se excluyen las fracturas inducidas por atropello, práctica deportiva, accidente de automóvil o las resultantes de la caída de una altura superior a la de la bipedestación del individuo.

- Las fracturas vertebrales suelen producirse tras la aplicación de una sobrecarga a la columna vertebral.

- Una cronología de las fracturas en la historia natural de la osteoporosis, de tal forma que, con frecuencia, la primera fractura es la de Colles, mientras que la fractura de aparición más tardía suele ser la de fémur proximal.

- La fractura vertebral es la manifestación más frecuente de la osteoporosis, sin embargo, a menudo pasa desapercibida. Así, sólo aproximadamente un tercio de las fracturas vertebrales son sintomáticas. Cuando ello ocurre, se manifiesta por un dolor intenso e invalidante, de inicio agudo, que mejora con el reposo y que cede progresivamente en el curso de unas semanas. A partir de entonces, el paciente puede quedar asintomático o con una raquialgia que se intensifica o se desencadena en función de las posturas adoptadas. Las fracturas vertebrales, sintomáticas o no, producen alteraciones en la estática, reducción de la talla, desarrollo de cifosis dorsal o una rectificación de la lordosis lumbar, según la localización de la fractura, además de un
acortamiento del tronco.

Las consecuencias clínicas a medio y a largo plazo de las demás fracturas dependen de su localización.

Oscilan desde la ausencia de síntomas residuales tras el desarrollo de una fractura costal, la posibilidad de sintomatología y limitación funcional temporales que con frecuencia se producen tras una fractura de Colles, debido al desarrollo de una distrofia simpática refleja, hasta una marcada discapacidad con un aumento de la mortalidad, que oscila entre un 12 y 20 por ciento durante el primer año de haber sufrido una fractura de fémur proximal. Sin duda, esta última es la fractura que más repercusiones tiene sobre la sociedad por sus repercusiones a nivel individual (elevada Morbi-mortalidad) y colectivo (elevado costo).

Las fracturas de cadera constituyen el tipo más grave de fracturas por fragilidad. Son especialmente discapacitantes y, junto con las fracturas vertebrales, se asocian a un aumento sustancial de la tasa de mortalidad.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa en los criterios densitométricos establecidos por la OMS; basada en la comparación de los valores de la DMO (Densidad mineral ósea) del paciente con la media de la población adulta joven normal del mismo sexo y raza. Se considera en esta clasificación el T-score, o valor T, que es el número de desviaciones estándar que se encuentra por arriba o por debajo de la DMO media de la población normal joven del mismo sexo, estudiada con técnica DXA central.

Las áreas óseas recomendadas son la columna lumbar antero-posterior y el fémur proximal. En casos de escoliosis, osteoartrosis severas, piezas metálicas, múltiples aplastamientos vertebrales, o cualquier otro artefacto que invalide la medición, se recomienda la evaluación de ambas caderas.