El alendronato se administra a dosis de 10 mg por día (o 70 mg semanales), el risedronato a la dosis de 5 mg por día (o 35 mg semanales) y el ibandronato vía oral en dosis de 2,5 mg diarios (o 20 mg intermitente, día por medio hasta completar 12 dosis, con repetición del ciclo cada 3 meses). También se puede administrar en una inyección por vía intravenosa de 3 mg cada trimestre o cada 3 meses, cuyo perfil de seguridad es aceptable y puede realizarse ambulatoriamente, siendo una opción interesante para pacientes con riesgo evidente de incumplimiento terapéutico.

Otros como el Etidronato y el Zoledronato, que es un BF comercializado para uso exclusivo por vía intravenosa. Se pauta en una dosis anual de 5 mg. Se pueden también utilizar.

- Denosumab: Se puede recomendar como fármaco de primera línea para el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica con riesgo de fractura.

Es un anticuerpo monoclonal que inhibe la formación, activación y supervivencia de los osteoclastos. Es, por lo tanto, un fármaco antirresortivo autorizado para el tratamiento con riesgo alto de fractura a la dosis de 60 mg/6 meses por vía subcutánea

Se ha publicado que reduce el riesgo de nuevas fracturas vertebrales un 68% frente a placebo a los 3 años de tratamiento, el riesgo de fracturas de cadera en un 40% el de fracturas no vertebrales en un 20% y el de fracturas múltiples (≥ 2)). Su efecto es reversible, dado que la inhibición que produce en la resorción ósea desaparece rápidamente conforme declinan sus niveles séricos. Es eficaz en pacientes previamente tratados con alendronato, aun sin intervalo de descanso, y reduce los niveles de los biomarcadores de remodelado óseo, especialmente los de resorción, más rápida e intensamente que el alendronato. También produce incrementos marcados de densidad mineral ósea (DMO) en columna lumbar, cadera total y cuello femoral, radio distal y cuerpo total, desde los 12 meses de tratamiento, mayores que con el alendronato y muy superiores a placebo.

La incidencia global de eventos adversos es similar a la de placebo en cuanto a infecciones en general, cáncer, hipocalcemia y eventos cardiovasculares, aunque se ha descrito un leve aumento de infecciones urinarias y cutáneas.

- Raloxifeno: Se recomienda como segunda línea de tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica, administrado a la dosis de 60 mg por día disminuye la pérdida de densidad mineral ósea (DMO) y reduce el riesgo de fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis posmenopáusica con y sin fracturas, pero no reduce el riesgo de fracturas no vertebrales. Además, disminuye los niveles séricos de colesterol y de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, si bien no parece reducir el riesgo de enfermedad coronaria. También disminuye la incidencia de cáncer de mama con receptor estrogénico positivo, pero se relaciona con un incremento de fenómenos tromboembólicos.

El bazedoxifeno constituye una alternativa al raloxifeno y ha demostrado su acción protectora en la pérdida de densidad mineral ósea (DMO) y la reducción de fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis posmenopáusica y, al igual que el raloxifeno, no ha demostrado eficacia en la reducción de fracturas no vertebrales, excepto en población con alto riesgo de fractura. A la dosis de 20 mg, los efectos secundarios más frecuentes, como los calambres y sofocaciones, se equipararon al raloxifeno y la tasa de trombosis venosa profunda observada fue del 0,4 y el 0,2% para el bazedoxifeno y el placebo, respectivamente.

- Tratamiento hormonal sustitutivo: Actualmente, no se debe recomendar para el tratamiento, excepto en el caso de mujeres con menopausia precoz, con intensa sintomatología climatérica o en el caso de no poderse administrar otros fármacos para la por efectos adversos o ineficacia.

Los estrógenos pueden reducir la incidencia de fracturas vertebrales y periféricas, aunque fármacos como el alendronato son superiores. Pero existe evidencia de que la terapia hormonal sustitutiva (THS) aumenta el riesgo de cáncer de mama, cardiopatía isquémica, accidente vascular cerebral y tromboembolismo venoso.

Calcitonina. La calcitonina se puede administrar de forma preventiva y como una segunda línea de tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica, después de los bisfosfonatos, y puede estar indicada en el tratamiento de las fracturas vertebrales recientes y sintomáticas (NE 1c; GR B; GA 70%).

- Calcitonina: La calcitonina de salmón por vía nasal a la dosis diaria de 200 UI, reduce significativamente las fracturas vertebrales en mujeres posmenopáusicas con fracturas vertebrales previas, pero no el riesgo de fracturas periféricas. Además, tiene un efecto analgésico en pacientes con fracturas vertebral. Su eficacia parece mantenerse a largo plazo.

Anabólicos, cuya acción principal se produce estimulando la osteoformación.

- Análogos de parathormona. Se pueden indicar como fármacos de primera línea.

La PTH tiene efectos osteoformadores, puede prolongar la vida de los osteoblastos, tanto si se administra completa o sólo la fracción aminoterminal. Existen comercializadas dos moléculas: la teriparatida (Trp) o rhPTH 1-34 usada a dosis 20 mg/día por vía subcutánea, y la rhPTH 1-84 (PTH 1-84) a dosis de 100 mg/día por vía subcutánea. La principal diferencia farmacocinética es que la Trp se mantiene elevada menos de 3 h, mientras que la PTH 1-84 lo hace hasta 9 h.

La PTH 1-34 reduce la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales, aunque no las fracturas de cadera, tanto en monoterapia como asociada a THS. La PTH 1-84 presenta efectividad en la reducción de las fracturas vertebrales en mujeres sin y con fractura previa. Ambas son superiores al alendronato en el incremento de la densidad mineral ósea (DMO).

Existe limitación de la duración del tratamiento a 2 años, tanto con Trp como con PTH 1-84, debido a la aparición de osteosarcomas en ratas, aunque en humanos no está demostrada esta asociación.

Las reacciones adversas, en general, no son graves con ambos fármacos. Destacan la hipercalcemia e hipercalciuria, por lo que se aconseja estudiar los niveles de calcio en sangre y orina en los pacientes que inicien tratamiento.

Fármacos de acción mixta, con propiedades anticatabólicas y anabólicas.

- Ranelato de estroncio: Se puede recomendar como fármaco de primera línea para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica para reducir el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales y las fracturas de cadera en un subgrupo de alto riesgo (> 70 años y DXA cuello femoral T ≤ 3 DE).

El rSr produce un aumento de la formación y una disminución de la resorción ósea, de forma moderada, que se traduce en un incremento real de la masa ósea y de la resistencia ósea. Aumenta la densidad mineral ósea (DMO) del 12,7 al 14,4% en la columna lumbar, un 5,7- 8,2% en el cuello de fémur y un 7,1-9,8% en la cadera. Sin embargo, parte de este aumento se debe al depósito de estroncio en el hueso, por lo que el incremento es un 50% de los referidos. Este efecto se mantiene a los 5 años.

El rSr a los 3 años de tratamiento reduce las fracturas vertebrales un 41% (efecto detectado en el primer año), las no vertebrales en un 16%, las fracturas no vertebrales mayores en un 19% y las fracturas de cadera en un 36% en un subgrupo de riesgo alto. A los 8 años se mantiene este beneficio. Aunque se ha señalado la posibilidad de que aumente la tendencia a la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar. Se han descrito también casos de síndrome de DRESS, aunque es muy infrecuente. En cuanto al resto de los eventos adversos, son, en general, moderados y transitorios

Por último se desea nombrar fármacos en fase de desarrollo.

Algunos parecen inhibir de forma rápida, selectiva y reversible a la catepsina K, cuya función principal es degradar la matriz ósea. También se están desarrollando fármacos con capacidad de inhibir a las integrinas o a la Src-quinasa o de interferir con el proceso de acidificación (canales de cloro, ATP-asa vacuolar).

Los fármacos anabólicos en desarrollo actúan sobre dos elementos reguladores de la actividad osteoblástica: la vía de señalización Wnt y las activinas

Fármacos inhibidores de la resorción

1. Inhibición de la catepsina K: Odanacatib, Relacatib, MK-0674
2. Inhibición de las integrinas
3. Inhibición de la Src-quinasa
4. Inhibición de los mecanismos de acidificación