Complicaciones gastrointestinales encontradas en fallecidos despues de una cirugia cardiovascular 3.
Los cambios isquémicos gastrointestinales pueden asociarse a la aparición de colecistitis aguda 18, pero esta puede presentarse también de forma aislada, aún cuando no existan evidencias previas de litiasis. Una vez hecho el diagnóstico se impone la colecistectomía inmediata 18, 19. En nuestro estudio esta complicación se pudo apreciar en 3 casos y la pancreatitis aguda se presentó también en 3 fallecidos.
En los últimos años se ha observado un creciente interés a realizar cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea (CEC) en busca de disminuir la frecuencia de complicaciones asociadas o favorecidas por la circulación extracorpórea, manteniendo resultados similares o superiores y disminuyendo la mortalidad quirúrgica 8, 9, 16, 17.
La identificación de complicaciones gastrointestinales después de una cirugía cardíaca puede ser particularmente difícil debido a que estos pacientes permanecen sedados y con ventilación mecánica durante horas o días; además la gran mayoría presenta diferentes grados de íleo paralítico 20, 21. Todos estos factores favorecen que se enmascaren los síntomas y se perturbe el diagnóstico precoz de las complicaciones por lo que pueden pasar desapercibidas y ser diagnosticadas postmortem 1, 22.
Al igual que en otras series 1, 3, 23 la gastroenteropatía aguda hemorrágica fue la complicación más frecuente y aparecieron a pesar del uso de fármacos protectores de la mucosa gástrica.
La trombosis mesentérica es habitualmente fatal 1, 24, nosotros la encontramos en 2 casos donde se consideró el shock como la causa directa de muerte. Estos estados de hipoperfusión favorecen el flujo sanguíneo lento y la formación de trombos 10, 19.
La pancreatitis es también infrecuente 11. La hiperamilasemia puede ser una causa frecuente aunque el mecanismo exacto se desconoce. Es por eso que algunos autores 25 plantean que la hiperamilasemia puede ser considerada como un indicador de pancreatitis subclínica. La causa principal puede ser la disminución de su excreción renal más que el daño celular propiamente dicho 1, 11, 26.
La disminución del flujo sanguíneo esplácnico es la causa fundamental de la mayoría de las complicaciones gastrointestinales 10, 19. Los factores contribuyentes incluyen la vasoconstricción y el bajo gasto cardíaco que puede agravar la hipoperfusión esplácnica por la necesidad de drogas vasopresoras y el uso de la circulación extracorpórea 8, 19, 20; además la isquemia mesentérica puede agravarse por la aterosclerosis mesentérica pre-existente 27.
La clase funcional III-IV de la New York Heart Association, previa a la operación 28, las complicaciones vasculares postoperatorias 29, el fallo de bomba postquirúrgico, inclida la necesidad de utilizar balón de contrapulso 30 y la mayor edad 28 son factores predictores independientes para la aparición de complicaciones gastrointestinales.
La importancia del tiempo de paro anóxico y del clampeo aórtico continúa siendo controversial 1, 23, 28 y en realidad no fueron variables que llamaron la atención en nuestro estudio. No obstante es de interés señalar que nosotros solo valoramos a los fallecidos por lo que no podemos descartar la presencia de estas complicaciones en pacientes con tiempos de circulación extracorpórea prolongados. Andersson et al 1, Perugini et al 23 y Zacharias et al 28 encontraron relación entre el tiempo de bypass y la aparición de complicaciones gastrointestinales; sin embargo, Christenson et al 30, 31 no encontraron esta asociación.
La utilización de apoyo inotrópico y fibrilación auricular postoperatorios; así como el hábito de fumar constituyen también factores de riesgo 1, 32.
Concluimos entonces que las complicaciones gastrointestinales pueden ser particularmente difíciles de diagnosticar en pacientes graves. En nuestro estudio la gastroenteropatía aguda hemorrágica fue la más frecuente. La mayoría de estas complicaciones aparecieron en fallecidos por fallo multiorgánico e infarto agudo de miocardio. La identificación de factores de riesgo asociados a la aparición de estas complicaciones después de una cirugía cardíaca, la utilización de profilaxis adecuada y la evaluación constante y precisa de estos pacientes pueden ayudarnos al diagnóstico precoz y al establecimiento de la terapéutica más acertada.
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