El descubrimiento de la hipocresía en los modelos recibidos lleva a expresar del modo más llamativo posible su rechazo. La protesta del joven se expresa bajo forma de rebeldía a la autoridad, ruptura con los esquemas recibidos, deseo de libertad y autonomía, etc. Kohlberg estudió esta situación, lo que le llevó a diferenciar una subfase en el desarrollo de la conciencia moral, que denominó «fase 4,5». Se ha pasado del período convencional pero sin haber llegado al posconvencional (15).

La madurez sólo se alcanza al adquirir un pensamiento posconvencional. Sin embargo esto no se corresponde con los hechos pues la mayor parte de los adolescentes y de los adultos no supera la fase convencional, En el adolescente lo que hace falta es «deliberar» con él, incluirle en un proceso serio, honesto y sincero de deliberación, oyendo sus razones y dándole a la vez razones de los propios puntos de vista, haciéndole ver los criterios posconvencionales que va buscando, La deliberación con el joven es especialmente compleja y difícil. Exige una gran madurez en quien conduce el proceso. El adolescente precisa de escucha atenta (la angustia no deja escuchar al otro porque se tiene miedo de lo que pueda decir), un gran esfuerzo por comprender su situación, el análisis de sus valores, la argumentación racional sobre los cursos de acción posibles y los cursos óptimos, la aclaración del marco legal, el consejo no directivo y la ayuda. De todo lo anterior podemos afirmar que: la inclusión del adolescente en un proceso serio de deliberación establece una relación abierta y respetuosa con el mismo y que una comunicación eficaz es la clave del éxito de cualquier intervención, para lo cual hay que tener en cuenta las características especiales que encierra la entrevista clínica con este grupo de edad. A la hora de entrevistar al adolescente se hace necesario tener presente que:

La confidencialidad es el pilar básico sobre el que se asienta la medicina del adolescente. Cualquier paciente, de cualquier edad, debe tener la oportunidad de exponer a su médico sus preocupaciones y dudas en un ambiente privado, el adolescente tiende a ofrecer al profesional toda la información necesaria, siempre y cuando se den las condiciones adecuadas, y éstas incluyen la existencia de una relación explícita de consentimiento y confianza. El profesional tendrá en última instancia que decidir, poniendo en uno de los lados de la balanza el derecho a la autonomía del adolescente y el grado de madurez del mismo y en el otro el riesgo que para la salud de éste y de los que le rodean pueda suponer el mantenimiento de la confidencialidad (15).

La toma de decisiones con el paciente menor puede llegar a estar muy influida por la actitud subyacente del profesional, que muchas veces viene determinada por estereotipos culturales que identifican al adolescente con «un problema», lo que lleva a adoptar actitudes de rechazo y distanciamiento o por la creencia de que la culpa de los problemas del joven la tienen sus padres, lo que conduce a asumir un papel paternalista (16)

El desarrollo moral de los individuos no es un fenómeno que llegue a su plenitud a una edad prefijada, sino que pasa por unas etapas sucesivas en las que el niño evoluciona desde un estadio amoral a otro de respeto hacia la autoridad de los individuos de más edad. Se considera que a partir de los 8 años comienza un lento proceso por el cual el niño va interiorizando las normas de tal modo que al final, las acata no sólo por temor a las represalias, sino por la progresiva definición de sus propios principios internos, en un proceso de inicio de definición de su autonomía moral. Estos criterios internos comienzan identificándose con un principio básico de justicia En una fase algo posterior, en torno a los 11-12 años se complementará con criterios más complejos como la equidad, en la que se ponderarán las circunstancias y necesidades concretas de cada caso, inclinándose en caso de desigualdad por favorecer al más necesitado (16).

En este esquema general, parece existir un cierto consenso respecto a que el desarrollo moral de los jóvenes puede haber alcanzado la madurez en torno a los 13-15 años, y casi con seguridad en torno a los 16-18 años. No existen en la actualidad sistemas que permitan medir de forma objetiva la maduración moral de un individuo, aunque se presupone que la mayoría de ciudadanos adultos han llegado a un nivel convencional de respeto a las normas interpersonales y sociales. En cualquier caso, una adecuada maduración moral no implica capacidad para la toma de decisiones en todas las circunstancias posibles (16).

Problemas con el consentimiento informado en pediatría (17)

1- Limitación de la comprensión de los padres en las primeras fases de la enfermedad de su hijo
2- Rechazo a terapéuticas imprescindibles para su vida por condicionamiento y creencias religiosas.
3- Efecto “filtro social” familiares de alto nivel no incluyen a sus hijos en estudios de familias desfavorecidas y si el tratamiento resulta, se aplicará en familias privilegiadas
4- Informar riesgos del procedimiento por sí mismo, derivados del error humano

DOCTRINA ÉTICA Y JURÍDICA DEL MENOR (9)

Cada vez con mayor frecuencia surge la interrogante de si el niño está capacitado para comprender las consecuencias de sus decisiones, ¿podrá consentir o incluso negarse a los tratamientos médicos? Este debate se ha reavivado en los últimos 20 años, ya que en muchos países existe una tendencia a tomar más en consideración la capacidad del menor para decidir (18).

La Declaración Internacional de los derechos del Niño promulga el derecho que tienen a su autodeterminación, dignidad, respeto, así como a tomar decisiones fundamentadas, situación apoyada por la Carta Europea sobre los niños hospitalizados, la cual señala que niños y padres tienen derecho a participar con conocimiento de causa en todas las decisiones relativas a la atención de su salud, y que todo niño debe ser protegido de tratamientos y estudios innecesarios (14).

En la actualidad, en nuestro ordenamiento jurídico se reconoce la plena titularidad de los derechos de los menores de edad y su capacidad evolutiva para ejercerlos según su grado de madurez; de tal modo que, los menores pueden ir ejerciendo paulatinamente esos derechos a partir aproximadamente de los 12 años siempre y cuando estén capacitados para ello, es en torno a esa edad cuando los adolescentes empiezan a pensar en abstracto, pueden entender conceptos como los de causa y efecto y establecer hipótesis, son capaces de considerar múltiples factores y prever consecuencias futuras, pueden entender el concepto de probabilidad, etc. Es decir, tienen, con carácter general, algunas de las habilidades consideradas como necesarias para poder participar en una toma de decisiones prudente y responsable.

Por ello, esta doctrina establece que a partir de los 12 años se debe recabar el consentimiento de los menores (siempre que tengan suficiente juicio) en los temas que les afectan, y los jueces (y los profesionales sanitarios) han de tener en cuenta su opinión. Este reconocimiento de la capacidad legal de obrar “de derecho” del menor, cuando se trata del ejercicio de derechos fundamentales de la persona, debe acompañarse de un reconocimiento de la capacidad de obrar “de hecho”.

La fundamentación teórica es clara: los derechos civiles, subjetivos o de la personalidad se generan en el individuo desde el mismo momento en que éste es capaz de disfrutarlos. Por ello, y a modo de resumen, la doctrina de los derechos del menor establece en los 12 años la fecha en la que un menor puede disfrutar, si goza de madurez suficiente, de sus propios derechos humanos.

El menor, con carácter general, deja de ser considerado como un sujeto pasivo que precise solamente protección y tutela por parte de sus padres o del estado (19).

Se le comienza a considerar como un sujeto activo, participativo y creativo, con capacidad de modificar su entorno y su propio medio personal y social, favoreciendo su participación en la búsqueda y satisfacción de todas sus necesidades. Promover su autonomía personal sería la mejor manera de garantizar la protección a la infancia desde un punto de vista social y jurídico (19).

De cualquier forma, las decisiones de sustitución o representación deben tomarse buscando el “mayor beneficio”. y con carácter general, se considera que es la familia la que debe definir la beneficencia del menor, ya que ésta es su principal función. El Estado sólo puede cuidar de su no-maleficencia, contando con la opinión de expertos y peritos en caso de duda.

Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención el consentimiento lo dará el representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación. Pero en caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del médico, los padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de la decisión

Modificaciones respecto al menor:

1.- Establece una nueva mayoría de edad con carácter médico: los 16 años, exista o no emancipación.
2.- Introduce la apreciación sobre la capacidad intelectual y emocional del menor para comprender el alcance de una intervención, como criterio importante para la solicitud del consentimiento por representación.
3.- Contempla la valoración de la gravedad del riesgo en mayores de 16 años por el médico responsable de su asistencia.
Desde el punto de vista ético, la tendencia es respetar las decisiones de los menores considerados maduros, siempre que sean decisiones libres, informadas y coherentes con su escala de valores.