Aplicación práctica en la toma de decisiones sanitarias: consentimiento informado y valoración de la capacidad (20)

Dentro de la atención sanitaria a los adolescentes, el pediatra y el médico de Atención Primaria puede encontrar distintos conflictos éticos que afectan a la relación clínica, sobre todo en lo referente a la continuidad asistencial, la confidencialidad, el consentimiento informado y la capacidad. Sobre estos ejes principales se van colocando las distintas situaciones clínicas en el contexto asistencial más próximo, de mayor conocimiento del entorno y de la trama de relaciones familiares y afectivas en el que se fundamenta la Atención Primaria. este es el escenario propicio para desarrollar el consentimiento informado, no como un documento o formulario escrito “que libra de toda responsabilidad”, sino como lo que en verdad es, un proceso comunicativo, deliberativo y prudencial entre el pediatra y el adolescente capaz, en el curso del cual toman conjuntamente decisiones acerca de la manera más adecuada de abordar un problema de salud. Y, por último, la Atención Primaria es el entorno en el que con mayor precisión es posible valorar la capacidad de los adolescentes para tomar una decisión concreta en un momento determinado, tomando en consideración las actitudes y valores que compartieron con anterioridad, así como las experiencias y comportamientos previos.

Claramente reconocido el derecho y la obligación de recabar el consentimiento informado para todas las actuaciones en materia sanitaria, la cuestión se centra en la medida de la capacidad pues, como se ha dicho con anterioridad, de ella depende el que se respete o no la decisión del adolescente, o que se deba encontrar un representante legal capaz de tomar las decisiones de sustitución.

La capacidad y madurez de una persona, debería medirse por sus capacidades formales de juzgar y valorar las situaciones y no por el contenido de los valores que asuma o maneje o por la aparente irracionalidad de las decisiones. El error clásico ha sido considerar inmaduro o incapaz a todo aquel que tenía un sistema de valores distinto del considerado adecuado por los profesionales, y que pretendía tomar decisiones en contra de la opinión experta (21).

Tomar decisiones casi siempre es complicado, sobre todo si se trata de decidir en situaciones de elevada incertidumbre, cuando las opciones entre las que se debe elegir tienen a la vez consecuencias positivas y negativas, o tienen además una implicación emocional elevada. Para que un adolescente pueda tomar decisiones en asuntos relacionados con su salud es necesario que quiera participar en el proceso, que quiera asumir la decisión sobre lo que debe hacerse y que entienda la información que se le da.

La capacidad o competencia se define como el lado operativo o funcional de la autonomía moral. Se refiere al grado de posesión de una serie de habilidades psicológicas que permite determinar si las decisiones tomadas son realmente expresión de la autonomía personal. Una persona se considera competente para tomar una decisión concreta si comprende la información que recibe y los valores en juego, si aprecia las consecuencias más relevantes de las diferentes opciones y si asume la decisión tomada en coherencia con sus valores personales. Para poder determinar si una persona es competente para adoptar decisiones trascendentes, debe mostrar, entre otros, un estado cognoscitivo normal (es decir, orientación témporoespacial, memoria conservada, capacidad de concentración y habilidad para el cálculo elemental, manejo coherente del lenguaje, etc.). En la actualidad, no existen instrumentos totalmente validados que permitan desarrollar un protocolo de valoración de la capacidad, siendo una valoración prudencial basada en el propio juicio del profesional. Hay que tener en cuenta además que el grado de capacidad que se exige para tomar decisiones no es siempre el mismo, sino que va a depender del tipo de decisión y de sus consecuencias y que puede variar a lo largo del tiempo en un mismo individuo.

En todo lo referido con anterioridad, la capacidad que puede evaluar un profesional de la salud es la capacidad de obrar natural o de hecho, que sería la que reconoce a las personas, en un momento determinado, suficiente inteligencia y voluntad para realizar válidamente un acto jurídico concreto o ejercitar un determinado derecho.

Criterios generales para la valoración de capacidad (19):

1. Susceptibilidad de ser informado: que el adolescente pueda:

• Recibir y comprender la información
• Reconocer la información como relevante
• Recordar la información

2. Capacidades cognitivas y afectivas: que el adolescente pueda:

• Autorreferenciar los acontecimientos que le suceden
• Razonar adecuadamente sobre las alternativas y sus consecuencias comparando riesgos y beneficios
• Jerarquizar las alternativas

3. Toma de decisiones: que el adolescente pueda:

• Seleccionar una de las opciones posibles y comunicarla
• Expresar, hacerse cargo y reafirmarse en la decisión tomada

4. Revisión crítica del proceso de decisión:

• Una vez tomada la decisión, que el adolescente pueda razonar y discutir y contar a otro cómo y por qué ha tomado esa decisión

La evaluación de la capacidad es, en suma, un proceso deliberativo y prudencial y uno de los principales retos de la bioética actual. Todos los miembros del equipo que atiende al menor deben estar implicados, aunque el pediatra o médico de familia que va a llevar a efecto la decisión del paciente sea el responsable último de establecer su capacidad o incapacidad.

Consideraciones Finales:

1- El consentimiento informado es de gran importancia ya que no solamente es una herramienta de “defensa” legal que hoy en día hay que saber utilizarla a nuestro favor (para evitar consecuencias indeseables) sino también es un derecho del paciente que lo hace más responsable de su salud.

2- Creo que es justo para ambas partes que exista una buena comunicación y es sin dudas el consentimiento informado un pilar fundamental en la relación médico-paciente. El pasaje de la información tanto del paciente hacia el médico como viceversa ayuda a llegar a un buen diagnóstico y genera una buena respuesta en el paciente que realizará el tratamiento; así las dos partes salen ganando y logran el objetivo común que es la curación del paciente.

3- La buena comunicación no solo debe darse con el paciente, sino también con la familia, más aún cuando el paciente es menor de edad, el médico debe saber que su relación no se limita al paciente que está tratando, sino que existe toda una familia detrás que también quiere saber qué es lo que ocurre, entonces debemos estar preparados para dar explicaciones, siempre y cuando sea necesario y no violemos el secreto profesional.

4- El Médico de Familia, en su proceder ético y bioético, debe generar un espacio de respeto profesional y moral para el paciente y la sociedad, favoreciendo la capacidad de comprender la información y la toma de decisiones

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