La anemia resultante estimula la producción de eritropoyetina e incrementa la eritropoyesis. Cuando la médula ósea fetal no puede compensar los efectos de la hemólisis incrementada, se produce la eritropoyesis extramedular en hígado y bazo.

Se incrementa la producción de eritrocitos jóvenes anucleados (eritroblastos) que se liberan en la circulación para compensar la anemia. Estos eritrocitos jóvenes no están aptos para la transportación de oxígeno y esto unido a la destrucción mantenida por la hemolisis ocasiona una anemia de grado variable y por lo tanto con un amplio espectro de severidad.

Algunos fetos resultan levemente afectados y al nacimiento demuestran discreta anemia y ligero íctero durante los primeros días de vida y muestran por lo tanto una forma de anemia hemolítica del recién nacido.

Otros casos muestran una afección moderada y durante la vida intrauterina desarrollan anemia importante, hepatoesplenomegalia y al nacimiento desarrollan hiperbilirrubinemia que si, no se trata, puede llegar al Kernicterus o impregnación de los núcleos grises de la base, de sobrevivir estos niños quedan con daño cerebral y otras secuelas. Esta es la forma de Íctero grave del recién nacido.

Los casos más severos muestran profunda anemia que se desarrolla en útero muy precozmente y que se complica con ascitis, hidrotórax y anasarca, hepatoesplenomegalia, eritroblastosis y una alta mortalidad. Esta es la forma de Feto hidrópico.

Al nacimiento, estos niños desarrollan rápidamente insuficiencia cardíaca y su sobrevivencia es muy pobre. Este edema generalizado está muy relacionado con la obstrucción de la vena porta por los islotes de la eritropoyesis extendidos, con producción de ascitis y disminución de la producción de albúmina.

TRANSFUSIÓN FETO MATERNA (PASAJE TRANSPLACENTARIO DE ERITROCITOS D A LA MADRE d)

Puede ocurrir durante el embarazo por diferentes eventos sensibilizantes.

• Biopsia coriónica
• Sangriento de la placenta previa.
• Versión por maniobras externas en la presentación pelviana.
• Embarazo Ectópico.
• Cesáreas.
• Alumbramiento artificial.
• Amniocentesis.
• Traumas abdominales.

SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD

• Cuantía de la hemorragia (transplacentaria.- hemoterapia.)
• Cantidad de inmunoglobulina IgG que fabrica la madre (Títulos)
• Afinidad o avidez por la membrana del eritrocito D.
• Habilidad del feto para luchar contra la anemia, sin llegar al hidrópico.

RIESGO DE SENSIBILIZACIÓN

• Después del primer parto de un feto positivo.
• Durante el segundo embarazo de un feto positivo.
• Después del primer parto si feto ABO incompatible.
• Si un aborto espontáneo previo.
• Después de una interrupción de embarazo.

DIAGNOSTICO

Para el diagnóstico de la Isoinmunización de la madre y por tanto del riesgo de un niño afectado por la enfermedad hemolítica perinatal (EHPN), es necesario el estudio de la embarazada desde la primera consulta prenatal.

La historia clínica tiene una gran importancia, debe ser realizada detalladamente, recogiendo datos relacionados con el posible conflicto.

- Antecedentes de transfusiones o heterohemoterapia y si han existido reacciones transfusionales.
- Número de gestaciones terminadas en partos, cesáreas, abortos espontáneos ó provocados, analizados cronológicamente.
- Historia de niños afectados con anemia, íctero, nacidos muertos o muertes neonatales.
- Historia neonatal de niños afectados que necesitaron transfusiones, exanguinotransfusiones, fototerapia, etc.
- Especificar si los hijos fueron de distintas parejas y referencia de grupos sanguíneos del padre, si son conocidos.

Entre las investigaciones de laboratorio, indicadas en el momento de la captación del embarazo está en el grupo sanguíneo y Rh a toda embarazada. De ser éste Rh negativo, indicación de grupo y Rh al esposo.

Si el esposo es Rh negativo no debe existir conflicto pero si esta pareja tiene antecedentes de EH, debe realizarse estudios de genotipos que pueda aclarar la posibilidad de sensibilización a otros antígenos o subgrupos.

Si la pareja resulta ser incompatible (paciente Rh negativo y esposo Rh positivo) debe investigarse si éste es homocigótico DD o heterocigótico Dd, para conocer la posibilidad del grupo del niño y establecer el pronóstico.

Desde el punto de vista práctico, la determinación de la cigocidad del esposo, puede reservarse para los esposos de pacientes sensibilizadas, donde si es necesario establecer un pronóstico certero y además por razones de costo-beneficio.

Una vez aclarados estos hechos, la estrategia durante el embarazo está dirigida a la detección temprana de anticuerpos maternos.

En muchos laboratorios se realizan, investigaciones de anticuerpos maternos por métodos manuales en medios salinos albuminoideos, test de antiglobulina indirecta o test de Coombs indirecto y en medios enzimáticos.

Dentro de los métodos manuales el más usado es el Coombs indirecto para el cual cada laboratorio debe tener establecido su cifra crítica, que es aquella por debajo de la cual no han reportado morbimortalidad del feto, siendo el riesgo de éste mínimo y que la mayoría de los autores sitúan por debajo de 1:16.

Aunque el valor de los títulos de Anti D por la prueba de Coombs indirecta, tiene poco valor predictivo del grado de severidad de la enfermedad, si se puede orientar en cuanto al momento de ocurrencia de la sensibilización.

- Títulos elevados al inicio de la gestación, plantean que la sensibilización se produjo en la anterior gestación.
- Cualquier elevación de títulos de dos o más diluciones plantea que el feto debe estar afectado por enfermedad hemolítica.
- Si títulos elevados al inicio se mantienen en meseta o descienden a través del embarazo y el padre es heterocigótico, pueden explicar la presencia de un feto negativo.
- Títulos bajos al final de la gestación podría explicar que este fuera el embarazo primo sensibilizado.
- Títulos elevados que descienden de forma muy brusca para algunos autores se deben a anemia fetal muy severa y riesgo de muerte.

Está aceptado que la tendencia de los títulos de Coombs tienen más valor que el título en sí mismo.

Internacionalmente se prefiere la detección de anticuerpos por métodos más sofisticados, dado que la titulación por Coombs indirecto, ofrece sólo títulos o estimados semicuantitativo de la concentración de anti D, por eso se usa el autoanalizador que parece establecer mejor correlación de la severidad de la enfermedad y otras técnicas como test radiométricos de antiglobulina, flujo citométrico, Elisa y otras técnicas para medir mecanismos de destrucción celular (ADCC) ó que miden la habilidad del anti D de la embarazada para favorecer la adherencia y fagocitosis de las células rojas por monocitos (MMA).

La detección de anticuerpos maternos debe realizarse durante el primer trimestre, después de las 18 semanas y de ese momento en adelante cada 4 semanas hasta el parto. Si todos los resultados se mantienen negativos, se indica de nuevo después del parto, para administrar la profilaxis y de nuevo a los 3 o 6 meses del mismo.

Cuando durante el embarazo se detecta Coombs indirecto positivo aunque sea a título bajo, se define a la embarazada como isoinmunizada y su manejo y control en consulta es diferente y debe ser en consulta especializada del nivel secundario de atención.