El Consentimiento Informado en el Menor Maduro. Donacion de Organos
Autor: Dra. Pilar Almaguer Sabina | Publicado:  30/07/2012 | Medicina Forense y Legal , Pediatria y Neonatologia , Articulos | |
El Consentimiento Informado en el Menor Maduro. Donacion de Organos .4

El tema de la madurez del adolescente pone al descubierto el problema de la madurez de los adultos (familiares, educadores, profesionales, etc.). Es un principio bien conocido en teoría de las relaciones humanas que nadie puede ayudar a otro en un conflicto que él mismo no tenga básicamente resuelto. Las relaciones de ayuda exigen una gran madurez psicológica. Y cuando lo que se plantean son problemas morales, necesitan también de un adecuado desarrollo moral. Es frecuente que los profesionales tengan miedo a este tipo de cuestiones. Ello les genera angustia, que a la vez dispara sus estrategias inconscientes de defensa. El resultado es la puesta en práctica, por supuesto inconsciente, de mecanismos como los de negación, rechazo, compulsión, culpabilización, imposición, etc. De ahí derivan actitudes poco responsables, incapaces de hacerse cargo de los problemas y de ayudar a los demás. Frente a las actitudes rígidamente impositivas, por un lado, y despreocupadamente permisivas, por otro, deben situarse las actitudes responsables, basadas en la deliberación participativa, la escucha atenta, el respeto de las opiniones de todos y la búsqueda de actitudes razonables y prudentes. Esto debe promoverse a todos los niveles, desde el familiar, sin duda el más importante, hasta el escolar, el sanitario, etcétera.

El problema de los profesionales se ve acentuado por su falta de formación en estas cuestiones, lo que les impide sentirse bien, manejar estos casos con una cierta seguridad y confianza y hacer del acto clínico una verdadera relación de ayuda. Todo lo que se haga por remediar esta lamentable situación redundará de modo positivo en la calidad de la asistencia sanitaria.

De todo lo anterior cabe extraer algunas conclusiones prácticas. La primera y más importante es que la inclusión del adolescente en un proceso serio de deliberación comporta establecer una relación abierta y respetuosa con el mismo. Una comunicación eficaz es la clave del éxito de cualquier intervención, para lo cual hay que tener en cuenta las características especiales que encierra la entrevista clínica con este grupo de edad. A la hora de entrevistar al adolescente se hace necesario tener presente que:

La confidencialidad es el pilar básico sobre el que se asienta la medicina del adolescente. Cualquier paciente, de cualquier edad, debe tener la oportunidad de exponer a su médico sus preocupaciones y dudas en un ambiente privado Contrariamente a lo que pudiera parecer, el adolescente tiende a ofrecer al profesional toda la información necesaria, siempre y cuando se den las condiciones adecuadas, y éstas incluyen la existencia de una relación explícita de consentimiento y confianza. Por todo lo expuesto más arriba, el profesional tendrá en última instancia que decidir, poniendo en uno de los lados de la balanza el derecho a la autonomía del adolescente y el grado de madurez del mismo y en el otro el riesgo que para la salud de éste y de los que le rodean pueda suponer el mantenimiento de una conducta confidencial.
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Las características de la práctica en atención primaria permiten establecer una relación sólida y continuada con la familia del adolescente, que mejora la atención al mismo. Es frecuente que el menor que acude a consulta con un problema psicosocial grave, como el consumo de drogas o un embarazo no deseado, se oponga a que lo sepan sus progenitores. Es más, una de las mayores barreras que limitan el uso de la medicina de familia por el adolescente es el hecho de que su médico sea también el de su familia, lo que le genera desconfianza y le hace buscar otros recursos sanitarios distintos. En muchas ocasiones, conseguir que el joven decida comunicar a su familia el hecho supone ya un avance en el abordaje del problema en cuestión, a la vez que favorece el establecimiento de un nuevo sistema terapéutico: médico-adolescente-familia. Y cuanto más cercano esté el profesional, más fluidas serán todas las transacciones en dicho sistema. Además, no hay que olvidar que los jóvenes que más se oponen a que sus padres sean informados son, precisamente, los que más necesitan la implicación de los mismos en el tratamiento.

Una buena parte del abordaje terapéutico de los problemas psicosociales del adolescente lo ocupa la escucha activa; «comprender» ya es tratar. La atención a este grupo de edad y las decisiones implícitas que tal atención comporta, requieren tiempo. Siempre que sea posible, debe alentarse al joven a que considere las diversas opciones y elija su propio camino, lo que promueve el desarrollo de la independencia y de la responsabilidad. Durante la entrevista se debe intentar que exprese sus ideas respecto a una decisión determinada, momento que el profesional puede aprovechar para señalar las incongruencias en su proceso de razonamiento y proponer otras alternativas, pero constatando que en última instancia la decisión es básicamente del joven. Por lo general, los adolescentes desean tomar las decisiones correctas que reciban la aprobación de los adultos que les rodean.
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La exploración física puede llegar a ser una experiencia muy angustiosa para los adolescentes, que suelen gastar mucha energía en tratar de parecer tranquilos durante la misma. Es útil, por tanto, normalizar ese sentimiento: «es normal que mientras te exploro te pongas nervioso, a mucha gente le pasa igual»; utilizar dicho momento de la entrevista para explorar la propia percepción corporal: « ¿qué piensas de tu aspecto físico?» y para hacer educación para la salud: « ¿sabes cómo se hace la autoexploración mamaria?». No se debe olvidar el dejar explícito que los hallazgos físicos han sido normales. Una vez acabadas las maniobras exploratorias, el menor suele estar más tranquilo, lo que da paso a una atmósfera más propicia para el abordaje de temas conflictivos.
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La toma de decisiones con el paciente menor puede llegar a estar muy influida por la actitud subyacente del profesional, que muchas veces viene determinada por estereotipos culturales que identifican al adolescente con «un problema», lo que lleva a adoptar actitudes de rechazo y distanciamiento o, en el extremo opuesto, por la creencia de que la culpa de los problemas del joven la tienen sus padres, lo que conduce a asumir un papel paternalista. Por otro lado, la relación con el adolescente puede movilizar gran cantidad de reacciones contratransferenciales, reactivando antiguos conflictos del clínico aún no resueltos, especialmente en temas tales como sexualidad, dificultades con la autoridad, necesidad de reconocimiento y afecto, etc. Por ejemplo, ciertas actitudes sobreprotectoras del profesional pueden estar reflejando una respuesta narcisista que trata de compensar una adolescencia pasada vivida como infeliz. Es obvio que la atención a este tipo de pacientes exige una honesta reflexión que nos lleve a comprender cómo nos hace sentir el adolescente y cómo estos sentimientos influyen en la relación que tratamos de establecer con él.

Algunas aportaciones tanto bioéticas como jurídicas han intentado aclarar estas dudas a través de la doctrina del menor maduro, que precisa de una interpretación juiciosa de las circunstancias y consecuencias de la decisión a tomar. Son claves en esta doctrina el respeto a la confidencialidad, el consentimiento informado y la evaluación de la capacidad del adolescente para decidir, recayendo en los profesionales médicos esta valoración.

Es extraordinariamente complejo valorar la maduración moral de los individuos, así como su aplicación en la toma de decisiones sanitarias.

El desarrollo moral de los individuos no es un fenómeno estanco que llegue a su plenitud a una edad prefijada, sino que pasa por unas etapas sucesivas en las que el niño evoluciona desde un estadio amoral a otro de respeto hacia la autoridad de los individuos de más edad. Se considera que a partir de los 8 años comienza un lento proceso por el cual el niño va interiorizando las normas de tal modo que, al final, las acata no sólo por temor a las represalias, sino por la progresiva definición de sus propios principios internos, en un proceso de inicio de definición de su autonomía moral. Estos criterios internos comienzan identificándose con un principio básico de justicia, entendido como el trato igual de las cosas iguales, y el trato desigual de las cosas diferentes. En una fase algo posterior, en torno a los 11-12 años se complementará con criterios más complejos como la equidad, en la que se ponderarán las circunstancias y necesidades concretas de cada caso, inclinándose en caso de desigualdad por favorecer al más necesitado.

En este esquema general, parece existir un cierto consenso respecto a que el desarrollo moral de los jóvenes puede haber alcanzado la madurez en torno a los 13-15 años, y casi con seguridad en torno a los 16-18 años. No existen en la actualidad sistemas que permitan medir de forma objetiva la maduración moral de un individuo, aunque se presupone que la mayoría de ciudadanos adultos han llegado a un nivel convencional de respeto a las normas interpersonales y sociales.

En cualquier caso, una adecuada maduración moral no implica capacidad para la toma de decisiones en todas las circunstancias posibles.

En el debate sobre el menor maduro, es necesario observar que hay tanto una aproximación ética como jurídica que son complementarias y no contradictorias.

Comparten ambas la dificultad de valorar un elemento tan intangible como es la madurez, pero no medida en abstracto, sino la capacidad para decidir en aspectos tan sensibles como los relacionados con la salud, que no son otros que aquellos que tienen que ver, como afirma el profesor Diego Gracia, con la gestión prudente y responsable de la sexualidad, el cuerpo, la vida y la muerte.

DOCTRINA ÉTICA Y JURÍDICA DEL MENOR MADURO

En la actualidad, en nuestro ordenamiento jurídico se reconoce la plena titularidad de los derechos de los menores de edad y su capacidad evolutiva para ejercerlos según su grado de madurez; de tal modo que, los menores pueden ir ejerciendo paulatinamente esos derechos a partir aproximadamente de los 12 años siempre y cuando estén capacitados para ello. Para esta doctrina, los niños menores de 12 años no parecen tener un sistema de valores propio, de tal manera que no son capaces de definir su propia beneficencia, de valorar lo que consideran bueno para ellos en un momento determinado.
 


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