CASO CLÍNICO
Mujer de 85 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes médicos de hipertensión arterial (HTA) y enfermedad de Alzheimer avanzada.
Acude a urgencias por dolor en cadera derecha tras caída accidental. Tras las pruebas complementarias realizadas se objetiva fractura transcervical y trocantérea derecha.
Se decide tratamiento quirúrgico realizando una artroplastia de resección de cadera según procedimiento de Girldestone -Taylor, al no ser posible ningún tipo de osteosíntesis ni prótesis y teniendo en cuenta el estado previo de la paciente.
El postoperatorio curso sin incidencias y fue dada de alta con las siguientes recomendaciones:
- evitar encamamiento prolongado, mantener sedestación y bipedestación según tolerancia.
- realizar ejercicios de flexo-extensión de la extremidad intervenida lo antes posible.
- mantener la medicación habitual del paciente añadiendo tratamiento analgésico según grado de dolor.
- incorporar profilaxis antitrombótica mediante la administración de clexane 40 subcutánea/ 24 horas durante 10 días.
Tras 28 días de la intervención, la paciente acude a urgencias al presentar dificultad respiratoria con disnea de reposo.
En la exploración general se objetiva TA 180/90, frecuencia cardiaca rítmica 100l/m, saturación de oxigeno 90%, roncus y sibilantes aislados y extremidad derecha edematizada y empastada.
Las pruebas complementarias fueron las siguientes:
- analítica: hemograma y bioquímica sin alteraciones significativas.
- gasometría arterial: pH 7,49; pO2 62; pCO2 38.
- ECG: ritmo sinusal con imagen de BRDHH y patrón S1Q3T3.
- Rx Tórax: sin alteraciones de evolución aguda.
- Estudios de coagulación: Dímero D 15.994
- TAC Torácico: tromboembolismo pulmonar (TEP) submasivo.
Se traslada a la paciente a UCI con el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo.
TAC Torácico
DISCUSIÓN
Se estima que durante los tres primeros meses tras una artroplastia de cadera existe el riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda asintomática y posteriormente tromboembolismo pulmonar. El pico de mayor incidencia se produce entre el segundo y quinto día postoperatorio. Se ha descrito otro pico de incidencia alrededor de la segunda semana de la cirugía coincidiendo con el periodo de recuperación sin embargo está demostrado que los pacientes sometidos a un reemplazo total de cadera continúan estando en periodo de riesgo hasta 35 días después del acto quirúrgico (6).
Hasta un 80% de los pacientes pueden presentar trombosis venosa profunda tras una artroplastia de cadera siendo en la mayoría de los casos asintomáticos pero hasta un 20% pueden desarrollar tromboembolismo pulmonar. La tasa de mortalidad durante las primeras horas es aproximadamente del 70-90% (7).
Actualmente, existen medidas encaminadas a prevenir el desarrollo de estas complicaciones inherentes a la cirugía, pero hay que tener en cuenta que en determinados pacientes a pesar de llevar a cabo las medidas profilácticas adecuadas no están exentos de desarrollar estas complicaciones tal como acontece en el caso clínico descrito. La profilaxis se lleva a cabo mediante medidas físicas y tratamiento farmacológico.
Las medidas físicas van encaminadas a mejorar el flujo sanguíneo y favorecer la actividad fibrinolítica endógena. Una de las primeras medidas, es la movilización precoz del paciente encamado. Se utilizaran medias elásticas de compresión gradual u otros dispositivos similares como la compresión neumática intermitente (8). La compresión pasiva del paciente puede ser una alternativa pero no hay estudios que lo avalen.
Los métodos farmacológicos incluyen el uso de los siguientes fármacos:
- Heparina no fraccionada subcutánea (UFH): se suele utilizar a dosis bajas fijas vía subcutánea como profilaxis, sin embargo se ha demostrado mayor eficacia cuando se administra en dosis ajustada al peso, y ajustando la dosis al tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), que debe ser entre uno y cinco segundos mayor que el control, lo que requiere un control más exhaustivo con varias inyecciones y control analítico diarios (9). Se utiliza a dosis bajas: 5.000 UI (de la sal sódica o de la cálcica) por vía s.c. cada 8 h (pacientes de riego elevado) o cada 12 h (para los de riesgo moderado). Se contraindica su uso en pacientes con antecedente de reacción alérgica, trombopenia o trombosis inducida por heparina, hemorragia activa y trastornos graves de la coagulación no corregidos (trombopenia, trombopatías y hemofilia). Sus principales efectos adversos son la hemorragia y la trombopenia.
- Heparina fraccionada de bajo peso molecular: se pautan por vía subcutánea cada 24 h. La primera dosis de heparina de bajo peso molecular puede iniciarse 12 h antes de la intervención y debe mantenerse durante al menos 7-10 días. Los pacientes de riesgo moderado reciben 20 mg al día en una inyección vía subcutánea (SC) única y los de riesgo elevado 40 mg al día en una inyección vía subcutánea (SC) única. Estas heparinas tienen las mismas contraindicaciones y efectos secundarios que la heparina no fraccionada. Existen medicamentos que potencian el efecto anticoagulante de las hepáticas de bajo peso molecular como los antiinflamatorios no esteroideos, el acido acetilsalicílico, corticoides y antagonistas de vitamina K (10).
- El uso de anticoagulantes orales solo se planteara en casos de hipersensibilidad a la heparina. La eficacia de los antiagregantes plaquetarios es inferior a la de la heparina y los anticoagulantes. Se usaran en caso de contraindicación de los anticoagulantes.
Tras muchos estudios, se ha concluido que la profilaxis únicamente intrahospitalaria es insuficiente. La duda se plantea sobre el tiempo que debe mantenerse la profilaxis tromboembólica. Lo más recomendable es mantener la profilaxis hasta la movilización activa del paciente, periodo tras lo cual desaparecen los factores desencadenantes del riesgo tromboembólico. En la actualidad, se tiende a mantener la profilaxis hasta cinco semanas después de la intervención. Sin embargo, el mantenimiento de la profilaxis dependerá de la situación personal del paciente (11).