Todas las anteriores características contextuales están, de entrada, ausentes en Venezuela, en la cual el sistema de salud se caracteriza entre otras cosas por:

2.1) una desintegración, fragmentación y atomización de los entes prestadores de salud;
2.2) una multiplicidad de fuentes de financiamiento;
2.3) una tradición de asistencialismo sanitario con limitada participación de la población en las políticas de salud;
2.4) una amplia presencia del sector privado, tanto desde el punto de vista del gasto en salud como de la cobertura;
2.5) un predominio de la medicina curativa en desmedro de la preventiva.

2.1. Desintegración, fragmentación y atomización de los entes prestadores de salud.

Es indudable la desintegración y atomización del sistema de salud venezolano, en torno al cual la Organización Panamericana de la Salud (OPS) registró más de 2.400 instituciones que trabajaban como parte de un mismo sistema.

En tal sentido, el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) es la institución de la administración central responsable del financiamiento y prestación de servicios de salud. El Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), el Instituto de Previsión y Asistencia Social del Ministerio de Educación (IPASME), y el Instituto de Previsión Social de las Fuerzas Armadas (IPSFA) son órganos de la administración descentralizada financiados a través de aportes contributivos. Además, existen innumerables regímenes de servicios de salud para los empleados de la administración central y descentralizada, tanto aquellos que son dependientes de los respectivos ministerios, como los que pertenecen a empresas del estado, universidades públicas e institutos autónomos.

En tal sentido, se afirma que la Misión Barrio Adentro (MBA) ha venido a complicar la fragmentación existente en el sistema de salud (Gonzalez, 2008).

La fragmentación institucional viene expresada en la coexistencia de un sistema asistencial, otro de tipo contributivo, de multiplicidad de regímenes especiales y de Hospitalización Cirugía y Maternidad (HCM) dentro del sector público, la medicina privada y, desde 2003, la Misión Barrio Adentro (MBA). Esto hace que se multipliquen innecesariamente recursos y que se requiera un enorme esfuerzo de coordinación para los programas del sector. Además, los regímenes especiales fueron creados sobre la base de un fuerte clientelismo político destinados a defender intereses corporativos (de sectores privilegiados), lo cual aumenta la inequidad en salud. Esta situación está vigente en la actualidad.

En opinión de Bonvecchio, Becerril-Montekio, Carriedo-Lutzenkirchen y Landaeta-Jiménez (2011), la fragmentación ha devenido en que no todos los venezolanos pueden ejercer el derecho a recibir la atención a la salud, que consagra el artículo 83 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (CRBV), pues se han conformado tres grupos principales de beneficiarios:

En primer lugar, la población cubierta por los diferentes institutos de segu¬ridad social (Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), Instituto de Previsión Social de las Fuerzas Armadas (IPSFA), Instituto de Previsión y Asistencia Social del Ministerio de Educación (IPASME) y universidades), es decir, los trabajadores asalariados, pensionados y jubi¬lados del sector formal de la economía y sus familiares; en segundo lugar, los trabajadores del sector informal, la población desempleada y las personas que están fuera del mercado de trabajo y sus familiares, que formalmente reciben atención del Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) y que no cuentan con otro tipo de aseguramiento público. Este sector de la población recibe atención a través de la Misión Barrio Adentro (MBA), la red de hospitales y los servicios ambulato¬rios del Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) y de los estados; finalmente, se encuentran las personas cuyo empleo o capacidad de pago les permite tener acceso a los seguros privados o hacer pagos de bolsillo en el momento de recibir la atención (Bonvecchio, et. al., Ob. cit.).

De manera que, el fraccionamiento estructural representa un actor pernicioso para alcanzar la universalidad y la equidad del sistema, pues “segmenta la población por clientelas, favorece la concentración de recursos en los grupos de mayores ingresos por la duplicación de coberturas y crea severas limitaciones de accesibilidad, oportunidad y calidad de los servicios para la mayoría de la población” (Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud, 2007, p. 85).

De cualquier modo, lo anterior evidencia que no se ha logrado la integración de la Misión Barrio Adentro (MBA) con el sistema público de atención en salud, quedando en deuda dicho objetivo planteado como una de las prioridades para la agenda de cooperación entre la OPS y Venezuela contenidas en el documento Estrategia de cooperación de OPS/OMS con Venezuela 2007-2010 (2006).

Por otra parte, para consolidar la Misión Barrio Adentro (MBA) se conformó la Comisión Presidencial para la Implementación y Coordinación Institucional del Programa Integral de prestaciones de Atención Primaria de salud Misión Barrio Adentro (MBA), según decreto presidencia Nº 2.745 del 14 de diciembre. Dicha comisión estuvo integrada por 12 miembros: el ministro de salud y desarrollo social (encargado de presidir la comisión y tener a su cargo la Secretaría Ejecutiva), la ministra del Trabajo, el ministro de Energía y Minas, el presidente de PDVSA, el Jefe del Estado Mayor Conjunto, el presidente de la Asociación Civil Barrio Adentro, el presidente del Fondo Único Social, los alcaldes del municipio Libertador de Caracas y del municipio Sucre del Estado Miranda y tres miembros del Frente Bolivariano de Luchadores Sociales Francisco de Miranda.

De manera que, en la gerencia de la misión estaban involucradas una docena de instituciones, que tenían la tarea de organizar institucionalmente el programa de atención primaria en salud y transformar las condiciones de las comunidades en las que funcionaba.

Sin embargo, “la estructura de coordinación nacional no logró instalarse efectivamente ni se inició la constitución de los equipos de gestión, debido a su interferencia con el sistema de coordinación y organización interna del personal cubano” (Observatorio Comunitario por el Derecho la Salud, 2007, p. 94).

En la práctica la misión médica cubana ha tenido autonomía en la implementación y ejecución de la Misión Barrio Adentro (MBA), disponiendo de sus propios coordinadores a nivel nacional, estadal, municipal y parroquial. Esto ha hecho engorrosa no solamente su integración al sistema público de salud, sino que dificulta el flujo de información y el objetivo de convertir a los consultorios en el primer nivel de atención en salud.

De la misma manera, hacia el interior de la Misión Barrio Adentro (MBA) no existe un modelo de gestión de los consultorios, dentro del cual hallan funciones y responsabilidades sobre la dirección, organización, funcionamiento y administración de los recursos del consultorio. El papel de coordinación de la gestión de los consultorios se ha transferido a los Comités de Salud. Sin embargo, no existe un esquema claro de responsabilidades entre el Comité y los entes encargados de la dotación de los recursos, tampoco entre el Comité y el personal cubano, y mucho menos entre el Comité y la propia comunidad.

2.2. Multiplicidad de fuentes de financiamiento

Desde su creación, la Misión Barrio Adentro (MBA) ha contado con múltiples fuentes de financiamiento, provenientes de diversos entes de la administración pública.

Así pues, según PROVEA (2004), la Comisión Presidencial del Plan tiene una Coordinación Nacional de Atención Primaria adscrita al Despacho del Ministro de Salud, con recursos provenientes de fuentes de financiamiento distintas a las del antiguo Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS), como el Fondo Nacional de Inversión Social (FONVIS), PDVSA, el Fondo Intergubernamental para la Descentralización (FIDES) y la Banca Multilateral.

En general, las limitaciones en la información del financiamiento del sector salud, especialmente la Misión Barrio Adentro (MBA), “dificulta contar con las magnitudes y características de la inversión en salud, tanto en el nivel nacional como en los estados y municipios” (González, 2008 p. 2).

Adicionalmente, desde el Gobierno venezolano, los recursos para la salud han sido desplazados hacia la Misión Barrio Adentro (MBA) y en la práctica fue abandonada la infraestructura hospitalaria y ambulatoria del país.

En tal sentido, para 2007 la Asamblea Nacional venezolana como máximo ente legislativo aprobó un crédito adicional por Bs.F.1.35 millardos (unos 314 millones de USA $) para la remodelación de 62 hospitales, la cual no ha sido concluida. Posteriormente aprobó Bs.F.300 millones (unos 70 millones de USA $), autorizados para la culminación de las obras de remodelación, pero aún continúan inconclusas.

Esta situación evidencia que la garantía de transparencia sobre la disposición de los recursos financieros ha sido precaria, mermando la credibilidad de las políticas de salud ante una potencial corrupción administrativa. De manera que, tal y como señala PROVEA (2004), “Las experimentaciones estatales en materia de mecanismos para proporcionar, de manera más expedita, servicios a la población, no puede convertirse en una excusa para evadir controles institucionales que permiten verificar el adecuado desempeño administrativo de los mismos” (p. 127).

Lo lamentable es que mientras los hospitales han tenido que cerrar servicios por la falta de recursos, por la acumulación del deterioro y la falta de médicos, el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) no responde a la demanda de soluciones, ni ha rendido cuentas al país acerca de los recursos financieros destinados a una remodelación de hospitales que no llegó a concretarse.