Acuerdos y discrepancias en el manejo de la angina estable

Agreements and discrepancies in the management of the stable angina.

Dr. Alfredo Arredondo Bruce. MsC. Especialista de segundo grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Hospital Provincial Docente Amalia Simoni. Camagüey. Cuba
Dr. Albio Pacheco Mejías. MsC. Especialista de segundo grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Hospital Provincial Docente Amalia Simoni. Camagüey. Cuba
Dra. Ofelia Mayo García. MsC. Especialista de primer grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Hospital Provincial Docente Amalia Simoni. Camagüey. Cuba

Resumen.

Introducción. El enfrentamiento a pacientes portadores de angina estable enfrenta a los médicos, tanto de la atención secundaria como primaria, a un gran desafío económico y social.

Desarrollo. El Estudio Health Survey for England del año 2006, reportó que alrededor del 8% de los hombres y 3% de las mujeres entre 55 y 64 años presentan o han presentado angina de pecho, y estas cifras suben respectivamente a 14% y 8% para los hombres y mujeres entre 65 y 74 años de edad. Los grandes ensayos aleatorizados sugieren que las personas con angina estable tienen un buen pronóstico con una mortalidad por todas las causas de alrededor de 1.5% anual, aunque estudios poblacionales han informado cifras de mortalidad cardiovascular anual, substancialmente superior.

Conclusiones. El diagnóstico de angina tiene un impacto significativo en la calidad de vida, la cual se deteriora progresivamente en proporción a la severidad de los síntomas, la prevención secundaria, el control de los factores de riesgo, ajustes de los estilos de vida y las investigaciones funcionales no invasivas, junto al tratamiento optimo de la angina, más la revascularización miocárdica y otros tratamientos invasivos, junto al tratamiento de la angina refractaria, ha cambiado el enfrentamiento a la misma. En este artículo se resumen las recomendaciones más importantes para el manejo de la angina estable en la práctica médica diaria.

Palabras clave. Angina, prevención, investigación no invasiva, revascularización miocárdica.

Summary.

Introduction. The management of patients with stable angina presents clinicians and healthcare providers with a major clinical and health economic challenge.

Development. The Health Survey for England 2006 reported that around 8% of men and 3% of women aged between 55 and 64 years have or have had angina, and these figures rise to 14% and 8% respectively for men and women aged between 65 and 74 years. Large randomised trials suggest that people with stable angina have a good prognosis with an all-cause mortality of around 1.5% a year, but population-based studies have reported substantially higher annual cardiovascular death rates.

Conclusion. Moreover, a diagnosis of angina has a significant impact on quality of life, which deteriorates progressively in proportion to the severity of symptoms, secondary prevention, the role of risk scores and non-invasive functional investigation, myocardial revascularization, life-style adjustments and the management of refractory angina. This article shows the most important recommendations for the handling of the stable angina in the daily medical practice.

Key word. Angina, non-invasive functional investigation, myocardial revascularization

Introducción.

El enfrentamiento a pacientes portadores de angina de pecho clásica o estable, es un desafío para los profesionales de la salud, tanto de la tención secundaria como primaria ya que los encara a un gran problema económico y social. El Estudio de Salud en Inglaterra del año 2006 (Health Survey for England) reportó que alrededor del 8% de los hombres y 3% de las mujeres entre 55 y 64 años presentan o han presentado angina de pecho, y estas cifras suben respectivamente a 14% y 8% para los hombres y mujeres entre 65 y 74 años de edad. (1) Los grandes estudios controlados sugieren que las personas con angina estable tienen un pronóstico favorable con una mortalidad por todas las causas de alrededor de 1.5% anual, (2) aunque otros estudios poblacionales han informado cifras de mortalidad cardiovascular anual, substancialmente superior. (3, 4) Es más, el diagnóstico de angina tiene un impacto significativo en la calidad de vida, la cual se deteriora progresivamente en proporción a la severidad de síntomas. (5)

El estudio europeo del corazón (EURO SURVEY) estudió a 3 779 pacientes con diagnóstico reciente de angina estable, descubrió diferencias considerables entre la prescripción de drogas anti-anginosas, uso de métodos de investigación invasivos o no invasivos, y las tasas de revascularización miocárdica. (6) Estas variaciones en la práctica médica reflejan la incertidumbre existente sobre el tratamiento apropiado de pacientes portadores de angina estable y resalta la necesidad de crear guías clínicas basadas en la evidencia.

Las guías prácticas del “Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica” (NICE), recientemente publicadas, (7) detallan el manejo de la angina estable y ofrece pautas para el tratamiento de los episodios de angina, el tratamiento con drogas anti anginosas, la prevención secundaria, el papel de los factores de riesgo, ajustes de los estilos de vida y las investigaciones funcionales no invasivas, la revascularización miocárdica y finalmente el tratamiento de la angina refractaria.

Desarrollo.

Información a los pacientes, cambios de los estilos de vida y rehabilitación.

Los pacientes portadores de angina estable requieren una información detallada sobre su estado de salud, lo que les permite tomar decisiones sobre su cuidado. El Grupo de Desarrollo de Guías (GDG) (Guideline Development Group) revisó estudios cualitativos basados en la evidencia acerca de las necesidades de información de los pacientes con angina estable, de donde emergieron importantes recomendaciones, (7-9) como son; una variada y profunda información acerca de su condición actual de salud, su pronóstico a largo plazo, el propósito, los beneficios y los riesgos del tratamiento y la necesidad buscar la ayuda profesional si hay empeoramiento súbito en la frecuencia o severidad de sus síntomas. Gray et al (8) no encontró ninguna evidencia beneficiosa a largo plazo con los programas de rehabilitación formal, para los pacientes con angina estable y recomendó que estas intervenciones deban manejarse acorde a las necesidades individuales de cada paciente, como son el consejo sobre la realización de ejercicios aeróbicos, incluyendo la actividad sexual, el abandono del habito de fumar, la dieta y el control del peso.

Tratamiento y prevención de los episodios de angina

Las diferentes formulaciones de nitritos orgánicos de corta acción y las cápsulas de nifedipino pueden ser usadas para tratar o prevenir los episodios de angina. Varios ensayos clínicos han comparado las diferentes formulaciones de estas drogas y han proporcionado una débil evidencia de que el trinitrato de gliceril sublingual mejora los episodios de angina más eficazmente que el nifedipino sublingual. El GDG (9) también notó que el trinitrate de glyceryl en spray es más fácil de usar y puede guardarse por largos períodos de tiempo sin el peligro de la pérdida del efecto, pero las tabletas de trinitrato de gliceril que pierden su eficacia después de la exposición al aire, y deben desecharse después de ocho semanas en uso. (9) Y concluyó que debe ofrecerse el nitrato de gliceril de corta acción a todos los pacientes con angina estable para el tratamiento de los episodios dolorosos, y para el uso profiláctico antes de la realización de ejercicios. Existió evidencia insuficiente para recomendar una formulación particular de nitrato de corta-acción y la opción debe determinarse por la preferencia y necesidad del paciente.

El óptimo tratamiento médico

Las revisiones basadas en la evidencia y dirigidas por el NICE comprobaron el beneficio obtenido con el tratamiento anti-anginoso y la prevención secundaria. Por lo que se recomienda que se deba ofrecer el tratamiento médico óptimo (OMT), a todas las personas portadoras de angina estable, definido este, como una o dos drogas anti-anginosas, más las necesarias para la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular. (8,9)

Primera línea de drogas anti anginosas (betabloqueadores y bloqueadores del canal cálcico)

Estas drogas anti anginosas actúan previniendo los ataques de angina, al disminuir el consumo de oxígeno del miocardio (disminuyendo la frecuencia cardiaca, la tensión arterial, la carga miocárdica, y la contractilidad del mismo) y/o aumentando el suministro de oxígeno al miocardio (aumentando el flujo de sangre coronaria). Existe un acuerdo general de que la mono terapia con un β –bloqueador o un bloqueador del canal cálcico son eficaces en el tratamiento de la angina estable, (10, 11) pero algunos autores recomiendan al β bloqueador como el tratamiento del primera línea. (11, 12)

La Royal Pharmaceutical Society of Great Britain (8) revisó varios ensayos controlados, basados en la evidencia, sobre mono terapia con beta bloqueador contra bloqueadores del canal cálcico, en pacientes portadores de angina estable. En un análisis de los datos obtenidos en estos ensayos clínicos no existió ninguna diferencia en la mortalidad total o cardiovascular o en la aparición de infarto agudo del miocardio, o enfermedad cerebro vascular. El tratamiento con bloqueadores del canal cálcico estuvo asociado con 0.11 menos episodios de angina por semana, pero no se consideró una diferencia estadísticamente significativa. (8)