Comparacion de estrategias terapeuticas para el control de la tension arterial y la angina de pecho
Se calcula que en Cuba, con una población total de 11 millones de personas, hay aproximadamente dos millones de hipertensos, alrededor del 16 % de ellos padecen cardiopatía isquémica 2, la principal causa de muerte en el mundo desarrollado y también se conoce que alrededor de la mitad de los pacientes con cardiopatía isquémica son hipertensos 5, 13, 14.
Recientes avances indican que la enfermedad cardiovascular comienza en etapas tempranas de la vida, cuando los signos de disfunción endotelial aparecen por primera vez 3, 7, 15.
Se plantea que la causa primaria de enfermedad cardiovascular es el incremento del estrés oxidativo en el endotelio arterial, cuando sobre él actúan múltiples factores de riesgo como la herencia, las dislipidemias, el hábito de fumar, la diabetes mellitus y la hipertensión arterial 3, 7; se produce entonces una ruptura en el balance entre procesos como vasodilatación-vasoconstricción, proliferación-antiproliferación, trombosis-antitrombosis y fibrinolisis-antifibrinolisis resultando, en los primeros estadios, en un daño al endotelio vascular y posteriormente en una isquemia transitoria o en un evento isquémico adverso 5, 6. Por tanto, el agente antiisquémico-antihipertensivo a utilizar debería prevenir los eventos mayores, como muerte e infarto del miocardio; además de restaurar la estructura y función vascular, inhibir la vasoconstricción de la circulación coronaria, renal y cerebral, detener el deterioro de la función endotelial, mejorar la función diastólica ventricular izquierda, prevenir la hipertrofia ventricular izquierda, presentar actividad antitrombótica y fibrinolítica, tener actividad antioxidante, ser bien tolerado en una dosis diaria y ser seguro en combinación con otros agentes.
Psaty et al 9, 16 sugirieron que los pacientes hipertensos, sin enfermedad cardiovascular aparente que toman BCC, podían tener un riesgo mayor de infarto del miocardio, en comparación con los pacientes a los que se trataba con diuréticos. También plantearon que los pacientes hipertensos con enfermedad cardiovascular que tomaban BCC podían tener un riesgo mayor de infarto del miocardio, comparados con los pacientes a los que se les administró diuréticos o betabloqueantes. Por resultados de estudios observacionales se ha sugerido que en los pacientes que toman BCC hay un incremento en la tasa de mortalidad, complicaciones de sangrado gastrointestinal, enfermedad de Parkinson y enfermedades autoinmunes 17, 18. Sin embargo, Psaty et al 9, Breslow y Day 19 así como un Subcomité ad hoc nombrado por la OMS y la Sociedad Internacional de Hipertensión 20 aceptaron que la mayor parte de la metodología seguida para obtener esta información adolecía de serias limitaciones y sesgos.
Además, los BCC que se emplearon en estos estudios fueron dihidropiridinas de corta duración como la nifedipina, la nicardipina y la isradipina 21 que ocasionan caídas bruscas de la tensión arterial, por vasodilatación periférica reduciendo la perfusión coronaria 22. Además, la disminución repentina de la tensión arterial suele desencadenar una acción refleja del sistema renina-angiotensina y descargas del sistema simpático que ocasionan taquicardia 21. Ambos efectos pueden provocar isquemia miocárdica en pacientes susceptibles 22.
El verapamilo de acción prolongada, por el contrario, redujo significativamente la mortalidad por infarto del miocardio, así como los eventos cardiovasculares mayores en el estudio DAVIT II 23. El estudio DAVIT I demostró que la terapia combinada de verapamilo y trandolapril redujo aun más la frecuencia de eventos cardíacos mayores (muerte, reinfarto, angina inestable aguda e ingresos por insuficiencia cardíaca congestiva) que la terapia con trandolapril solo (p=0.015) en los pacientes con infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca asociada 24.
El estudio INSIGHT 25 comparó nifedipina de acción prolongada con una combinación de diuréticos (hidroclorotiazida-amiloride) en pacientes hipertensos con alto riesgo cardiovascular y concluyeron que ambos tratamientos fueron igualmente efectivos para prevenir las complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares. Se estimó que la reducción de estos episodios, gracias al tratamiento, fue del 50% lo cual se deriva del eficaz control de la tensión arterial y otros efectos favorables de los BCC 22.
El estudio NORDIL 26 comparó los efectos del diltiazem con los betabloqueadores y diuréticos. Participaron 10 881 pacientes hipertensos, asignados a recibir una de las formas anteriormente citadas. En todos los grupos se registró un descenso de las cifras tensionales, aunque lo que más interesaba era comprobar si el diltiazem prevenía episodios de infarto del miocardio, accidente vascular cerebral y muerte cardiovascular. En este sentido los resultados indicaron que el antagonista del calcio es tan eficaz como los betabloqueadores, diuréticos o ambos combinados.
Se han realizado varios estudios en pacientes con cardiopatía isquémica crónica estable, donde se comparan BCC de acción prolongada contra placebo y betabloqueadores, los cuales ponen en evidencia la capacidad de los mismos para mejorar sintomatología, calidad de vida y tolerancia al ejercicio sin aumentar los efectos adversos. Entre ellos tenemos los estudios CAPE 27, IMAGE 28, TIBET 29 y TIBBS 30. Ninguno de ellos evaluó mortalidad.
El estudio APSIS 31 evaluó el efecto a largo plazo de 2 estrategias de tratamiento comparando el metoprolol con el verapamilo de acción prolongada y no hubo diferencias significativas en cuanto a eventos cardiovasculares no fatales.
El estudio ASCOT 32 compara los efectos de una estrategia con amlodipino asociado o no a perindopril y otra con atenolol asociada o no a un diurético. El estudio PREVENT 33 examina los efectos del amlodipino en lesiones ateroscleróticas a nivel de las coronarias mediante angiografía en pacientes con enfermedad isquémica documentada así como la reducción de la frecuencia de aterosclerosis en las arterias carótidas medidas por ultrasonografía (grosor íntima-media).
El verapamilo, un antagonista del calcio del tipo fenilalquilamina, tiene efectos cardíacos pronunciados (disminución de la frecuencia cardíaca, incremento de la perfusión miocárdica, disminución de la fuerza de contracción del miocardio y ahorro de oxígeno); además, causa vasodilatación periférica 22. Difiere del grupo de las dihidropiridinas en que sus efectos periféricos son menos pronunciados que los cardíacos, no produce taquicardia refleja y aumenta el tiempo de conducción auriculoventricular 22, 34, 35. El verapamilo de liberación prolongada ha sido aprobado internacionalmente para el tratamiento de la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica y se ha establecido bien como un medicamento antihipertensivo, particularmente en la última década después de la introducción de las fórmulas de liberación prolongada 22. Los estudios de farmacocinética han demostrado que la formulación SR (liberación prolongada) mantiene su efecto durante 24 horas a las dosis recomendadas de 120 a 240 mg.
El trandolapril es un inhibidor lipofílico de la enzima conversora de angiotensina que ha sido aprobado para el tratamiento de la hipertensión en Europa, Estados Unidos y muchos otros países. El mecanismo de acción de los inhibidores de la ECA es semejante y solo varía en sus propiedades farmacocinéticas 23. El trandolapril, como la mayoría de los análogos del enalapril, es una prodroga que al penetrar en la circulación se convierte en trandolaprilato, un metabolito activo con gran afinidad por la ECA. El trandolapril tiene una duración de acción prolongada, de modo que una dosis de 1 a 4 mg/día es suficiente para ejercer el efecto antihipertensivo.
En más de 2000 pacientes el trandolapril ha demostrado ser bien tolerado, semejante a los demás inhibidores de la ECA. En pacientes con infarto agudo del miocardio redujo significativamente la mortalidad total 36, 37.
La combinación fija de Verapamilo-SR/Trandolapril ha pasado el Procedimiento Europeo de Reconocimiento Mutuo y ha sido aprobado por la FDA. En más de 4000 pacientes las dosis de 2 mg de trandolapril unida a 180 o 240 mg de verapamilo fueron eficaces para reducir la tensión arterial durante 24 horas después de una sola toma. En pacientes con hipertensión leve a moderada las dosis de 180/1mg, 180/2 mg, 240/2 mg, 240/4 mg parecen ser más efectivas que cada monodosis respectiva. El perfil de eventos adversos de la combinación fue similar al de cada uno de los componentes por separado. El incremento de la dosis no reveló un aumento correspondiente estadísticamente significativo en la incidencia de eventos adversos.