Comparacion de estrategias terapeuticas para el control de la tension arterial y la angina de pecho en pacientes con hipertension arterial y cardiopatia isquemica cronica
Autor: Dr. Jose Raul Nodarse Valdivia | Publicado:  13/04/2007 | Cardiologia | |
Comparacion de estrategias terapeuticas para el control de la tension arterial y la angina de pecho

El atenolol es un betabloqueador adrenérgico cardioselectivo, hidrofílico, de amplio uso mundial. Está indicado en angina de pecho, hipertensión arterial e infarto del miocardio. Un ensayo clínico realizado en el ICCCV hace casi 30 años 38 demostró la actividad antianginosa de este fármaco. En el estudio HAPPHY 39 realizado en 6569 hombres con tensión arterial diástolica ≥ 100 mmHg el atenolol y el metoprolol mostraron una tendencia superior a los diuréticos en la reducción de los eventos coronarios fatales y los accidentes vasculares cerebrales fatales y no fatales.


La hidroclorotiazida es un diurético tiazídico que se utiliza ampliamente para el tratamiento de la hipertensión arterial esencial. En los ensayos (EWPHE y MRFIT) 40, 41 se ha podido demostrar que el tratamiento con hidroclorotiazida lleva a una reducción en la incidencia de ictus cerebrales y de los eventos cardiovasculares.


El estudio INVEST es el más grande realizado hasta el momento en hipertensos con cardiopatía isquémica. Además, es el primero que empleó Internet para la recolección de los datos en una sola base. Nuestro país aportó la mayor cantidad de participantes después de Estados Unidos, a pesar de haber comenzado mucho después que el resto de los países. Esto se logró gracias a la calidad de la atención primaria en nuestro país y la dispensarización y control de todos los pacientes con enfermedades crónicas. Además, partimos del hecho de que la hipertensión es más prevalente en el paciente cardiaco (50%) que la cardiopatía isquémica en el hipertenso (16%) 5. De manera que trabajamos con este tipo de pacientes.


El protocolo que se siguió en este estudio fue una adaptación del protocolo original e incluyó un registro electrocardiográfico de doce derivaciones de manera periódica en las consultas programadas a los pacientes.


En relación con los datos demográficos, el INVEST revela importante información pues la mayoría son pacientes de más de 60 años de edad, hipertensos e isquémicos. La distribución etárea fue muy semejante a la encontrada en el resto de los países 42.


Hubo más mujeres que hombres lo cual es inusual en estudios de esta índole 25, 26, 43 aunque la diferencia no es significativa y  permite la comparación por sexos. Este dato es similar a la estadística del INVEST mundial 42-44. 


El protocolo original exigió realizar una distribución por razas. En nuestro país, con un alto porcentaje de mestizos, es prácticamente imposible realizar esta distribución étnica, no obstante el estudio  se ve enriquecido por la heterogeneidad de la población de la cual carecen la mayoría de los estudios que tratan aspectos semejantes 45, 46. Dicha heterogeneidad por otra parte permite generalizar conclusiones ya que muestra diferencias en los hábitos de vida de la población.


La calidad de vida es un dato subjetivo y por tanto sujeto a error, no obstante permitió apreciar una mejoría gradual en los pacientes tratados de manera global y entre ambas estrategias de tratamiento, lo cual concuerda con los datos del estudio mundial 42.


El índice de masa corporal semejante al encontrado en el estudio mundial 38, fue elevado. La obesidad definida como índice de masa corporal (IMC) superior a 27 es un importante factor de riesgo 3, 44, 47, lo cual le confiere a la hipertensión arterial un riesgo mayor de mortalidad. La mayoría de nuestros casos presentó un IMC>27
que no se modificó al año de tratamiento. La prevalencia de individuos con IMC de 25-30 kg/m2 es casi idéntica en todas las poblaciones 42. A pesar de que a nuestros pacientes se les informó acerca de la relación entre el peso corporal y la hipertensión arterial y su asociación con la diabetes mellitus 48.


En nuestro estudio hubo una mayoría de pacientes con angina de esfuerzo estable como diagnóstico clínico. En países con mayor desarrollo el diagnóstico de la cardiopatía isquémica está avalado por mayor número de pruebas invasivas como la angiografía coronaria. Sin embargo, el diagnóstico que requiere una menor cantidad de recursos como el infarto del miocardio o las pruebas no invasivas son semejantes al resto del mundo 14.


La prevalencia de diabetes mellitus en su inmensa mayoría tipo II es semejante a la encontrada en otros estudios 23-26, 43, aunque consideramos que existe un subregistro en lo que respecta a la resistencia a la insulina, ya que la mayor parte de los pacientes son hipertensos, tienen sobrepeso y están en la tercera edad, condiciones asociadas a la insulinoresistencia 49. Para  tener una idea más precisa hubiese sido necesario realizar exámenes periódicos de laboratorio, lo cual no estaba contemplado en el protocolo original.


Algo semejante a lo anterior sucede con el dato de insuficiencia renal, si bien es cierto que no hubo pacientes con insuficiencia renal avanzada, al menos al comienzo del estudio, es muy factible que existieran casos con grado menor y que empeoraran durante el seguimiento. Esto ha motivado un subestudio que comenzó a realizarse en nuestra provincia. Es conocido que la complicación principal del diabético es la insuficiencia renal y considerando que la quinta parte de los pacientes eran diabéticos cabría esperar una mayor incidencia de insuficiencia renal. Se afirma que el filtrado glomerular se reduce con los betabloqueadores mientras que aumenta con los BCC 50, lo que induciría a pensar que la estrategia con este último podía haber sido más efectiva para prevenir dicha complicación, pero esto excede el objetivo de esta investigación.
 

La tercera parte de nuestros pacientes presentó hiperlipidemia, aunque es una cifra elevada debe de estar por debajo de la real. En el estudio mundial esta cifra fue de 54 %, es decir 22 % más, esto es debido a que no se realizan suficientes determinaciones periódicas de los niveles plasmáticos de lípidos. La hipercolesterolemia constituye un factor de riesgo modificable en el paciente isquémico 3, 7, 51, 52.


La reducción de más del 50% entre pacientes que fumaron al menos un mes antes de entrar al estudio y los fumadores activos refleja un éxito de la campaña contra el hábito de fumar, aunque  hay que seguir trabajando sobre los fumadores activos. Estos datos son comparables a los del INVEST mundial.


El único medicamento que presentó contraindicación al comienzo de la investigación fue el atenolol, sin embargo, estos pacientes fueron tratados con la estrategia alternativa, el diurético y el inhibidor de la enzima conversora. La causa de la contraindicación fue el asma bronquial y la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, se debe tener en cuenta que estamos tratando una población mayor de 50 años, susceptible de padecer enfermedades respiratorias crónicas.


La historia de medicamentos recibidos antes de la aleatorización muestra una insuficiente cantidad de pacientes tomando aspirina (65 %). Su uso en la prevención secundaria de eventos isquémicos está ampliamente demostrado 53, 54. Los hipoglicemiantes orales eran utilizados por la mitad (11 %) de los pacientes diabéticos, lo que implica que muchos de nuestros pacientes se controlan con dieta, pues la insulina la usaba solamente el 2% de ellos.


La terapia de reemplazo hormonal es muy inferior a la del INVEST mundial a pesar de  que existe una mayoría de mujeres en nuestro estudio y que, por supuesto, son mayores de 50 años. Esta situación se explica plenamente por la carencia de este tipo de fármaco en nuestro país. Cabría esperar una reducción en la progresión de la cardiopatía isquémica con el uso de terapia de sustitución hormonal aunque este tema es aún controvertido 55.


Al inicio del estudio la mayoría de los pacientes tomaban un solo medicamento, pero gradualmente a medida que se fue avanzando en la investigación fue aumentando la cantidad de pacientes que tomaban dos y tres medicamentos, de tal manera que a las seis semanas la mayoría de los pacientes tomaban dos medicamentos y luego de los seis meses tres medicamentos, esto se debe a que la mayoría de nuestros pacientes presentaban varias enfermedades,  muchas de ellas progresivas.


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