Resumen

Se realizo un estudio observacional, descriptivo  de corte transversal en el Servicio de Nefrología y Trasplante del Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara. La muestra estuvo constituida por los 84 pacientes que se encontraban incluidos en el programa de hemodiálisis de los cuales fueron analizados los 51 candidatos a trasplante renal y de estos los 19 a los que se le realizo la biopsia hepatica por ser VHC positivos., todos presentaron actividad necroinflamatoria, predominando la mínima en 9 pacientes seguida de la ligera con 7. No se encontró relación entre la actividad necroinflamatoria y la elevación o no de la ALAT p = 0,18. Se puso de manifiesto la importancia del estudio histológico hepático en los enfermos en planes de trasplante renal.

Introducción

Cada día son mas los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT) que requieren tratamiento hemodialítico, para continuar viviendo en espera de un trasplante renal. La hemodiálisis no esta libre de complicaciones y entre ellas la infección por virus de la hepatitis c ha cobrado gran importancia. (1, 2).

En los años 1974 y 1975 se describe la hepatitis no A no B, cuando se hace evidente que un número importante de hepatitis post-transfucionales no eran provocadas por los virus antes conocidos, virus A y B. (3, 4, 5).

En 1989 se describe la secuencia genética de un nuevo virus al que se denominó virus C y se identifica este agente como responsable de los cuadros clínicos correspondientes a la hepatitis no A no B, el cual pasa a denominarse virus de la hepatitis C. (HVC). (6).

En este mismo año se desarrolló una prueba por enzimoinmunoensayo (ELISA) capaz de detectar anticuerpos específicos contra el VHC (Ant-VHC), el ELISA de primera generación tenia un periodo muy prolongado que podía variar entre 3 meses a un año, ya con el ELISA de segunda generación se ha acortado ese periodo de ventana entre el inicio de la enfermedad y la seroconversión, con la posibilidad de ser cero positivas dentro de las 4 primeras semanas del inicio de la enfermedad. (6).

El hecho de detectarse variaciones en la secuencia de nucleótidos del genoma viral ha hecho obvia la existencia de mutaciones tanto en la estructura como en las regiones mas estables del virión, así se propuso una nomenclatura por Simmonds y col, donde utiliza un número del 1 al 6 para los subtipos principales acompañado de letras para las variaciones dentro de cada grupo, ejemplo, 1ª, 1b, 2ª, 2b etc. (7).

Aunque en la gran mayoría de los pacientes es detectado un solo genotipo, es posible que coexistan múltiples especies mutantes dentro de un mismo individuo (quasispecies), hecho este frecuente en individuos multitransfundidos.

El HVC es reconocido actualmente como uno de los mayores causantes de hepatitis viral y quizás de enfermedad hepática crónica en el mundo occidental. (8).

Tiene distribución universal, considerándose que existe una prevalencia mundial de un 3% con mas de 200 millones infestados por el virus, en estudios realizados en Europa del este se estima que el 70% de estos enfermos desarrollan una afección hepática crónica, llegando el  10 – 20% de ellos a la cirrosis hepática en un tiempo promedio de 20 años. (9, 10).

Las vías de transmisión aceptadas son:

Transfusión sanguínea.

Hemoderivados.

Hemodiálisis.

Compartir agujas hipodérmicas.

Tatuajes.

Pinchazos con agujas u objetos cortantes.

Trasplante de órganos.

Vertical de madre a hijos.

(10, 11, 12).

La prescripción de la eritropoyetina desde la década del 80 ha disminuido la necesidad de transfusiones sanguíneas en los pacientes hemodialíticos, y con ello la incidencia de hepatitis C, mas esta no ha dejado de ser elevada.

En la actualidad se han descubierto un grupo de mecanismos o factores en las unidades de hemodiális que ayudarían a considerar la infección nosocomial como cierta. Los mas importantes son la proximidad física con pacientes HVC positivo, no cumplimiento adecuado y estricto de las medidas universales, lo que favorecería la trasmisión horizontal, incidencia mayor en centros con mayor prevalencia.

El periodo promedio de incubación del virus es de 8 semanas, con rangos entre  2 – 6 semanas el VHC es detectable en el suero 2 semanas después de la exposición; en el periodo de incubación, alrededor de las 20 semanas, solo el 1% de los pacientes desarrollan síntomas e ictericia. El fallo hepático fulminante es raro que ocurra. (13).

Los pacientes bajo tratamiento hemodialítico presentan una baja carga viral, que quizás este determinada, por la destrucción del VHC durante el paso por la membrana del dializador y también por el aumento de la actividad del interferón provocado por el paso por estas membranas. (14, 15).

A pesar de estos bajos niveles de carga viral el VHC ocasiona principalmente una enfermedad hepática con un curso a la cronicidad, llegando a la cirrosis hepática y el hepatocarcinoma. Provoca también manifestaciones extrahepáticas, siendo en algunos de estos pacientes las primeras manifestaciones sintomáticas  de la enfermedad y en otros aparecen después de diagnosticada la hepatitis C. (16).

Entre las manifestaciones extrahepáticas están las dermatológicas como la Porfirio tarda y el liquen plano, renales como la glomerulopatía membranosa que es la mas frecuentes en pacientes con VHC (16). Alteraciones hematológicas como la crioglobulinemia mixta esencial (CME) tipo 2 y 3. (17, 18, 19).

El 85% de estos pacientes desarrollan hepatitis crónica y de estos el 20% llegan a la Cirrosis Hepática, el mejor marcador pronostico para definir la evolución de estos pacientes lo constituye la biopsia hepática, proceder que ha sido ampliamente discutido, entre el si hacerlo o no en el paciente en hemodiálisis, de cuando realizarla, o cuales son los criterios para su ejecución;  y uno de los temas más discutidos es si se realiza en pacientes con ALT normales o bajos, pero por encima de los limites considerados como normales.

La biopsia hepática es el único método que confirma realmente la presencia o ausencia de severa afectación hepática en pacientes con VHC y es un buen predictor a mediano o largo plazo del comportamiento de la enfermedad hepática en pacientes que recibirán un trasplante renal. (20).

Todo paciente HCV positivo debería ser considerado para trasplante renal ya que este procedimiento no está asociado con una mayor mortalidad al comparar con la diálisis, al menos en la primer década post trasplante.

Los candidatos a trasplante infectados con HCV con elevadas transaminasas (ALT) deberían recibir una biopsia hepática por lo antes expuesto.