SÍNTOMAS POR INCREMENTO DE LA ACTIVIDAD SIMPÁTICA

Diaforesis (sudación).

Los síntomas se clasifican en grados según la Clasificación Funcional de NYHA, admitida internacionalmente y guarda relación con el pronóstico y facilita el control de la evolución del enfermo y la instauración del tratamiento.

Clasificación de la insuficiencia cardiaca crónica según los síntomas (NYHA-CCS)

CLASE 1: sin limitación de la actividad física. Síntomas ante ejercicio extenuante, rápido o prolongado. Tanto en el trabajo como en la recreación.

CLASE 2: ligera limitación de la actividad física. La actividad física habitual produce diseña o fatiga. Síntomas al caminar más de 2 cuadras y al subir por escaleras más de un piso a paso y condiciones normales

CLASE 3: marcada Limitación de la actividad física. Síntomas al caminar 1 ó 2 cuadras y al subir un piso por escalera en condiciones normales. Asintomáticos en reposo

CLASE 4: incapacidad de realizar cualquier actividad física sin molestias. Pueden tener síntomas en reposo

Signos de insuficiencia cardíaca

ASPECTO GENERAL: puede ser normal o presentar aspecto de gravedad: Cianosis, diaforesis, desorientado, semicomatosos, desnutrido y aspecto agotado. Cianosis periférica y/o central (menos visible en la anemia). Ictericia conjuntival en estados más avanzados.

AUSCULTACIÓN PULMONAR: estertores por líquido en el espacio intersticial alveolar (estertores de pequeñas burbujas) o bronquial (estertores de burbujas gruesas)

Si el edema se localiza en las paredes bronquiales la espiración puede ser prolongada, con sibilancias símil al asma bronquial.

PALPACIÓN-AUSCULTACIÓN CARDÍACA: siempre en decúbito supino, lateral izquierdo y sentado. Se puede encontrar galope por R3 o R4 (la presencia de un R3 en área apical sugiere insuficiencia ventricular izquierda, pero su ausencia no es un indicador válido de buena función ventricular). R4: dificultad de llenado ventricular (orienta a disfunción diastólica). R3: por disminución de la distensibilidad ventricular y se acompaña de aumento de la presión diastólica (orienta a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo). El P2 puede estar aumentado por aumento de la presión pulmonar. Pueden aparecer soplos de Insuficiencia tricuspídea o mitral por dilatación ventricular en casos graves de insuficiencia cardiaca.

ABDOMEN: CONGESTIÓN HEPÁTICA: hepatomegalia blanda, dolorosa, variable y puede presentar pulsaciones que coinciden con la sístole auricular (pulso hepático positivo). En casos severos, ascitis y esplenomegalia.

EXTREMIDADES: edemas, tardíos y pocos específicos, precedidos de aumento de peso corporal.

PULSO VENOSO: ingurgitación yugular y aumento de la amplitud de las ondas del pulso venoso. Reflujo hepatoyugular positivo.

PULSO ARTERIAL: en la insuficiencia cardiaca el más frecuente es el dícroto (onda sistólica y onda diastólica), parvus, paradójico (disminución ostensible en inspiración) y alternante

TA: normal, baja o elevada

ELECTROCARDIOGRAMA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA:

“Un electrocardiograma (ECG) normal prácticamente excluye el diagnóstico de insuficiencia cardiaca” (3) Las alteraciones del ECG permiten orientar en la etiología de la cardiopatía, arritmias (fibrilación auricular (FA)) o alteraciones electrolíticas. Es la primera prueba diagnóstica.

Disfunción diastólica:

1) Hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI) mediante criterios de voltaje.

2) Trastornos de la repolarización ventricular (segmento ST infranivelado) o inversión de la onda T en la hipertrofia e isquemia)

Disfunción sistólica:

1) Infarto con onda Q.

2) Inadecuada progresión de R en precordiales.

3) Bloqueo completo de rama izquierda.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA:

Las alteraciones radiológicas son manifestaciones tardías de la enfermedad. Sin embargo, la valoración de forma y tamaño de la silueta cardiaca y análisis de los vasos y parénquima pulmonar son elementos diagnósticos claves y obligados. Es obligatorio solicitarla en la valoración inicial la insuficiencia cardiaca crónica. Cardiomegalia: Índice cardiotorácico> 0,50

Congestión y edema pulmonar:

�� Dilatación de venas pulmonares (congestión pulmonar principalmente en campos superiores

�� Dilatación de arterias pulmonares (hipertensión arterial pulmonar)

�� Edema pulmonar intersticial, perivascular y peribronquial (líneas B de Kerley y engrosamiento de paredes bronquiales

�� Derrame pleural

�� Edema pulmonar alveolar

LABORATORIO EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA:

Inicialmente debe efectuarse laboratorio de rutina (citológico, eritrosedimentación, glucemia, uremia, orina completa), recuento de plaquetas, creatinina y electrolitos, Enzimas hepáticas (3)

Los controles de creatinina y electrolitos deben efectuarse periódicamente cuando se medica con IECA, ARA-II, espironolactona y diuréticos. En segunda línea puede determinarse Proteína C reactiva, Hormona estimulante de Tiroides (TSH), ácido úrico. Respecto a dosaje de hormona tiroidea, puede considerarse ante etiologías dudosas, ya que el hipertiroidismo o hipotiroidismo son causas de insuficiencia cardiaca crónica o de descompensación de insuficiencia cardiaca crónica (2) (3)

La función renal se recomienda valorarla con la fórmula de Cockrof and Gault:

Cl. creatinina= (140-edad) x peso (kg) / 72 x creatinina sérica mg/100 ml. (en mujeres restamos un 15 %)

Debe solicitarse serología para Chagas, principalmente cuando hay epidemiología positiva o antecedentes de transfusiones sanguíneas.

ECOCARDIOGRAMA:

Método indispensable para objetivar la disfunción del ventrículo izquierdo, necesaria para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca. La ecocardiografía Doppler transtorácica convencional es la técnica de elección. El parámetro más importante es la fracción de eyección.

La disfunción ventricular sistólica ocurre cuando la fracción de eyección es menor de 40 % (2-3-4).

La función diastólica del ventrículo izquierdo se puede valorar por:

• Tiempo de Relajación isovolumétrica

• Relación EA

• Flujo venoso pulmonar