La influencia del factor tiempo es determinante, así el grupo italiano para el estudio de la estreptoquinasa en el infarto miocárdico (GISSI) informó una reducción de la letalidad de un 47% cuando fue utilizado en la primera hora y el estudio GUSTO (27), estimó que por cada hora de retraso en el inicio del tratamiento se dejan de salvar 10 vidas por cada 1000 pacientes tratados. Otros datos de interés han sido revelados en estudios que han cuantificado el área infartada con técnicas radioisotópicas, señalándose que el tratamiento iniciado antes de los 60 minutos del comienzo de los síntomas reduce el tamaño del infarto en un 75 % en la masa ventricular izquierda, a las tres horas reduce el tamaño del infarto en un 35 % salvando el 7 % del ventrículo izquierdo y el iniciado a las 5 horas o más no salva miocardio. (26, 28)

Está bien establecido que la mayoría de las muertes por infarto del miocardio ocurren dentro de la primera hora del inicio y que la causa habitual es la fibrilación ventricular. La isquemia aguda y total o casi total comienza a producir áreas de necrosis en el subendocardio dentro de la primera hora posterior a la falta de sangre en la región. Después de las primeras 3 horas posteriores a la oclusión coronaria comienzan a aparecer extensiones de la necrosis hacia el tercio medio de la pared en la región isquémica. (30)

En el mundo se ha demostrado que los principales componentes de la tardanza desde la aparición de los síntomas de infarto hasta la aplicación del trombolítico incluyen los siguientes tiempos de demora.

Tiempo-paciente: (retrasos provocados por el propio paciente) es el tiempo transcurrido desde que el paciente reconoce la gravedad del problema y decide ser atendido por el médico.

Tiempo de atención prehospitalaria: tiempo transcurrido desde que el paciente avisa de sus síntomas y su llegada a la puerta del hospital, incluye la evaluación médica, el tratamiento y transportación prehospitalaria.

Tiempo puerta-aguja: tiempo transcurrido desde que arriba a la puerta del hospital hasta que le administran el trombolítico.

Tiempo global hasta la trombolisis: incluye la suma del tiempo-paciente, más el tiempo de atención prehospitalaria, más el de puerta-aguja.

En nuestro país, al llevar al área de salud este proceder a través de la salas de terapia de nuestros policlínicos, el tiempo de atención prehospitalaria como tiempo de demora se elimina, pues el paciente se puede trombolisar en su propia área de salud, siendo sustituido este por el Tiempo-traslado que sería el que el paciente se demora de su hogar al Policlínico principal de Urgencias más cercano. El Tiempo puerta-aguja se definiría en atención primaria como tiempo transcurrido desde que el paciente arriba a la puerta del Policlínico de Urgencias hasta que se le aplica la terapia trombolítica, reduciéndose de esta manera el Tiempo global hasta la trombolisis, resultados que se reflejan en este trabajo.(31)

Se recomienda que el tiempo puerta-aguja sea inferior a 30 minutos (min.): 10 min. para la obtención del electrocardiograma y el análisis de los resultados, otros 10 minutos para decidir la utilización del tratamiento, teniendo en cuenta las contraindicaciones (evaluación riesgo / beneficio) y 10 minutos para preparar la infusión del fármaco.(32,33)

En el estudio GUSTO el examen físico y el electrocardiograma no demoró mucho tiempo (aproximadamente 11 minutos) sin embargo, se tardaron 22 minutos en decidir si se indicaba el trombolítico. Diecisiete minutos, como media, en prepararlo y otros 20 minutos más hasta que comenzó la infusión del fármaco. En total el tiempo puerta-aguja fue de 70 min. (32,33)

En un estudio realizado en el Hospital Clínicoquirúrgico "Comandante Manuel Fajardo" en el año 2001 el tiempo de demora prehospitalaria fue de 4 h con un tiempo puerta-aguja de 4,33 h para los infartados que se les aplicó la estreptoquinasa recombinante y con tiempos de demora prehospitalaria de 13,48 h para los que no se les administró. Concluyeron que más de la mitad de los pacientes infartados, antes de llegar al hospital, acudían a múltiples servicios de salud donde su atención terapéutica y transportación no eran las mejores y los tiempos de demora influyeron en la baja utilización del tratamiento trombolítico.

Se comportaba de igual manera en el Hospital Amejeiras siendo el tiempo global hasta la trombolisis  hasta 4 veces más prolongado que el recomendado mundialmente. (30,34)

A pesar de los esfuerzos realizados para acercar la terapia trombolítica a la comunidad y disponer de personal entrenado para su aplicación, podemos plantear que se ha logrado la disminución del tiempo global de la trombolisis, sin embargo, según los estimados porcentuales de reducción del tamaño del infarto de acuerdo a la hora del inicio de los síntomas debe trabajarse para reducirlo aún más. Una arteria relacionada con el infarto que se permeabilice precozmente conlleva a una gran cantidad de beneficios, entre los principales se encuentran:

• Mejoría de la supervivencia y de la función ventricular.
• Modificación favorable del proceso de remodelado ventricular.
• Mejoría de la inestabilidad eléctrica residual.
• Mayor apertura de redes de circulación colateral.
• Efectos sobre la mortalidad, tamaño del infarto y función ventricular. (28,29)

Por cuanto consideramos que solo un 5 % de pacientes incluidos en este intervalo es insuficiente. Consideramos que la mejor estrategia para disminuir los tiempos de demora, estriba en la educación sanitaria que los médicos de atención primaria logren desarrollar en los pacientes con riesgos de hacer un infarto agudo del miocardio, así como en sus familiares. La prevención primaria, insistir en la búsqueda inmediata de ayuda médica ante la presentación de un patrón de síntomas que incluyen: dolor precordial, fatiga extrema, disnea, diaforesis, palpitaciones, disminución de la audición o sensación de muerte inminente. En el camino a la comunidad el sistema de salud debe aprovechar estos aires de transformación para perfeccionarse en todos los sentidos y contribuir con ello, al perfeccionamiento de la sociedad (34).

Conclusiones

Fueron atendidos con diagnostico de infarto agudo del miocardio un número significativamente mayor de hombres para un 68,5% (48 contra un 31,4% de féminas). Se observó un predominio de los pacientes trombolisados para un 57,1% y un 42,9% de no trombolisados predominando en estos los individuos del sexo masculino. La inestabilidad hemodinámica, la no existencia de criterio electrocardiográfico y las contraindicaciones a la realización del proceder fueron los motivos más frecuentes de exclusión del tratamiento trombolítico.

La distribución por edad y sexo y, realización del tratamiento trombolítico, mostró un predominio entre 45 a 60 años en los individuos trombolisados, seguido por el grupo de 61 a 75 años, fue el sexo masculino mayoritario en ambos grupos. El 52,5% de los pacientes fueron tratados dentro de la segunda y tercera hora después de iniciado el cuadro clínico, seguido por el 42,5% que fue trombolisado en el intervalo comprendido entre la cuarta y la sexta hora.

La aplicación de la trombolisis dentro de la primera hora es infrecuente habiéndose trombolisado solo el 5 % de los pacientes con infarto agudo de miocardio (IMA o IAM) y criterio de trombolisis en este intervalo de tiempo.