Guía básica para la confección de una Historia Clínica IX. El Examen Físico particular del Aparato Respiratorio.

Marco J. Albert Cabrera (1), Suiberto Hechavarría Toledo (2), Rubén A García López de Villavicencio (3), Arian Luis Rodríguez (4)

(1) Master en Ciencias. Especialista de Primer y Segundo Grados de Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Medicina General Integral.  Profesor Auxiliar. Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana.

(2) Master en Ciencias. Especialista de Primer Grado de Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana.

(3) Especialista de Primer Grado de Medicina General Integral. Profesor Instructor. Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana.

(4) Alumno de tercer año de medicina. Policlínico Universitario Vedado.

Universidad Médica de la Habana. Facultad “Comandante M. Fajardo”. Policlínico Universitario Vedado.

Guía Práctica de Historia Clínica.

Introducción.

Este es el noveno de una serie de trabajos dirigidos a estudiantes que cursan la carrera de medicina en Cuba, desde el IV al VI semestre. El objetivo de los autores es ofrecer un instrumento didáctico que permita la orientación rápida y la práctica eficiente en la confección de Historias Clínicas. La GUIA es eminentemente orientadora y se vale de la síntesis, los recursos nemotécnicos y mapas conceptuales para su fácil comprensión. No pretende sustituir la utilización de los textos básicos y las obras enciclopédicas de semiología donde el estudiante cuenta con la información detallada y organizada para su correcta preparación.

Esta GUIA será un medio de apoyo útil para quienes ya han concluido la etapa de aprendizaje y se enfrentan a la evaluación final, o mejor aún, para quienes decidan ejecutar con calidad la práctica clínica, con sus métodos y procedimientos científicos. En el aparato respiratorio se presentan múltiples enfermedades originadas en el propio sistema, las que dependen de otros o las de carácter sistémico. Al realizar la exploración específica, se deben considerar los datos aportados en el Examen Físico General y Regional, especialmente de éste último lo correspondiente al Cuello y el Tórax.

Requisitos para el examen del Aparato Respiratorio:

La persona debe estar sentada con el tórax desnudo, la posición más cómoda es a horcajadas, pero en caso de ser un anciano y no poseer una banqueta giratoria, el paciente se sentará de lado.

Una buena iluminación permitirá observar detalles de la piel y los espacios intercostales.

El examen se realizará respetando el pudor del enfermo. Puede utilizar una pieza de tela o sábana que se irá desplazando para descubrir cada parte del tórax.

Ordenamiento del examen.

Examine todos los planos y zonas del tórax. Comience por el posterior, siguiendo al lateral y luego al anterior (Figura 1.) Luego compárelos.

Respete el orden de las técnicas de exploración: comience por la inspección, seguido de la palpación, percusión y auscultación (ver Mapa Conceptual). Luego combínelas y correlacione los signos encontrados.

I- Técnica de Inspección.

Plano posterior del tórax:

Inspeccione todas las zonas de arriba hacia abajo.

Tome la frecuencia respiratoria sin que el paciente lo perciba

Plano lateral del tórax:

Inspeccione las dos zonas, colocando la mano del paciente en la nuca o la cabeza.

Observe la presencia de abovedamientos y de retracciones o tiraje intercostal.

Plano anterior del tórax:

Inspeccione todas las zonas de arriba hacia abajo.

Inspeccione:

Posición de la tráquea, sobre la horquilla esternal, que debe estar en la línea media.

Presencia o no de tiraje supra o subclaviculares, supraesternal, intercostal y subcostal.

Presencia o no de abovedamientos y retracciones.

Visualice la expansibilidad torácica y la utilización o no de los músculos accesorios de la respiración.

Determine:

Ritmo y la profundidad de la respiración. (la relación normal inspiración / espiración es 1:2).

El tipo respiratorio (generalmente costal superior en la mujer, costal en los adolescentes y abdominal o diafragmática en los hombres y niños).

Patrones ventilatorios normales:

Respiración regular, tranquila, sin esfuerzo.

Ocasionalmente evidente (inspiraciones profundas).

12-15 respiraciones/minuto en reposo

16-20 respiraciones/minuto post ejercicio.

Relación inspiración: espiración (I: E) 1:2.