También hubo variaciones en las especies de Plasmodium durante la década del 70 y la primera mitad de los 80, predominaba el P. vivax y a partir de 1985 el P. falciparum resistente a la cloroquina, todo ello por supuesto de acuerdo al país de procedencia de nuestros colaboradores y becarios extranjeros. La década de los 80 concluyó con un total de 51 brotes donde fueron confirmados 127 casos. 3,4,7 En julio del año 2000, en Moa, provincia de Holguín, hubo transmisión local de la enfermedad a partir de un caso importado; fueron afectadas un total de 17 personas, el área de salud que tuvo mayor número de casos fue la Rolo Monterrey con 14 y en el área Colorado se notificaron 3 casos. En los últimos años en el país han ocurrido pequeños brotes de Malaria En el año 2006 en Santiago de Cuba, hubo transmisión local de la enfermedad a partir de un caso importado; fueron afectadas un total de 8 personas. A pesar que se incremento mucho más la cooperación médica, económica, educacional, social y el turismo, en los años 90 y hasta el 2006 en la Ciudad de la Habana la incidencia de Malaria se debió a casos importados con un promedio de menos de 20 cada año, disminuyendo de forma gradual hasta llegar a 7 en el año 2006, sobre todo en pacientes extranjeros. No hubo transmisión local. 8
El Anopheles albimanus constituye el principal vector de la Malaria en América y algunas islas del Caribe, se encuentra distribuido por muchos países del continente, siendo el vector principal del Plasmodium vivax desde el sur de México hasta el norte de Perú, así como el Caribe. Se delimitó la especie entre los 240 de latitud norte y los 300 de latitud sur. 9,10 Su principal radio de distribución se encuentra en Cuba, Santo Domingo, Puerto Rico, Panamá, México, Norte América (Florida), Costa Rica, Honduras, Guatemala, Nicaragua, Colombia, Venezuela. En Cuba se han podido identificar 6 diferentes tipos de Anopheles: Anopheles albimanus, Anopheles crucians. Anopheles rabhamii, Anopheles vesttipennis, Anopheles atropos y Anopheles Walkeri. Anopheles albimanus es el más común. 11, 12,13
Debido a las condiciones favorables de nuestro clima, este grupo se adapta a los más variados tipos de depósitos de agua. Específicamente el Anopheles albimanus, principal especie de mosquito de los transmisores de los hematozoarios del paludismo humano en el Caribe, Centro y Sur América tiene sus criaderos en nuestro país en el agua dulce, cañadas, ríos de poca corriente, charcos y lagunas, o sea, en depósitos naturales, permanentes o temporarios. Lo más común de la especie que existe en Cuba es que puede criar todo el año, mayormente en períodos de lluvia. 12,14
En estudios realizados en nuestro país en 1987 se comprobó que el ciclo vital desde el estadío de huevo al de adulto del Anopheles albimanus tiene una duración de 12 a 13 días, a una temperatura de 280º C + 20º C, con un foto período de 8 horas luz y una humedad relativa entre 83 + 5%.15, 16
Existen dos ciclos diferentes, uno que se desarrolla en el mosquito, llamado ciclo esporogónico, en el cual hay reproducción sexual y otro que se desarrolla en el humano, con reproducción asexual, llamado ciclo esquizogónico. De acuerdo a la definición de huéspedes definitivos e intermediarios, según el tipo de reproducción del parásito, sexual o asexual, el mosquito es, en ésta parasitosis, huésped definitivo y el hombre huésped intermediario.
Las manifestaciones clínicas dependen de la especie del parásito, de la parasitemia y del estado inmunitario del huésped. En un pequeño número de pacientes aparecen síntomas prodrómicos varios días antes; el paciente se siente incómodo, con cefalea ocasional, mialgias, vómitos, astenia, fatigas y fiebre ligera. El ataque agudo se inicia con los accesos febriles precedidos por escalofríos y seguidos de intensa sudoración. Estos paroxismos se repiten cada 48 – 72 horas, según la especie de Plasmodium, al ocurrir la liberación de los parásitos por lisis de los eritrocitos. Algunas veces existen formas mixtas, con la presencia de diferentes especies de Plasmodium, lo cual modifica la periodicidad de la fiebre.
Con frecuencia se presentan cuadros atípicos. La enfermedad tiende a la cronicidad, etapa que se caracteriza por períodos de latencia, con etapas de recaídas y recrudescencias. Se produce entonces anemia y esplenomegalia. El término malaria severa implica una infección con manifestaciones clínicas y complicaciones que potencialmente son fatales. La edad y el estado inmunitario afectan significativamente el pronóstico de la enfermedad. Las afectaciones más frecuentes son: Hiperparasitemia Malaria cerebral, Insuficiencia renal, Fiebre biliosa hemoglobinúrica, Anemia severa, Edema pulmonar, Ictericia y daño hepático, Hemorragia, Hipertermia, Deshidratación, Hipoglucemia Infecciones asociadas (frecuentemente por Salmonellas y F. tifoidea).
Malaria por Plasmodium Vivax y Plasmodium Ovale casi siempre son de evolución benigna y sólo se consideran graves y posiblemente mortales cuando hay ruptura esplénica (evento raro en pacientes con esplenomegalia), daño hepático y hepatitis inespecífica, trombocitopenia y anemia severa, Malaria cerebral que ha sido reportada en muy escasos pacientes (casos no bien documentados), Malaria por Plasmodium Malariae Es la especie más antigua de las que parasitan al hombre por lo que la adaptación al huésped es mayor y por tanto es la más benigna. Ocasionalmente se encuentra como complicación un síndrome nefrótico de causa inmunológica y principalmente en niños. 17
El periodo de incubación es de 9 a 14 días para Plasmodium Falciparum, de 12 a 18 días para Plasmodium Vivax y Plasmodium Ovale y de 18 a 40 días para Plasmodium Malariae. Algunas cepas de Plasmodium Vivax principalmente de zonas templadas pueden tener un periodo de incubación de 8 a 10 meses o más largo. Cuando la infección se debe a una transfusión de sangre, los periodos de incubación dependen del número de parásitos inoculados y suelen ser breves, pero pueden llegar hasta dos meses. La supresión subóptima con medicamentos como sucede con el tratamiento profiláctico ocasiona periodos de incubación prolongados.
Los pacientes no tratados o insuficientemente tratados pueden ser fuente de infección para los mosquitos durante varios años en el paludismo por Plasmodium Malariae, hasta cinco años en el caso de Plasmodium Vivax y por lo regular no más de un año con Plasmodium Falciparum, el mosquito se mantiene infectante durante toda su vida. La transmisión por fusión puede producirse mientras circulen formas asexuales en la sangre (en el caso de Plasmodium Malariae hasta 40 años o más). La sangre almacenada puede ser infectante durante un mes como mínimo. 18
A pesar de los grandes avances tecnológicos para el diagnóstico de enfermedades bacterianas, virales y parasitarias entre otras, con soportes incluso de la Biotecnología y de la Ingeniería Genética, la gota gruesa continua siendo el principal e incuestionable método de confirmación del paludismo. Su técnica sencilla, económica y de alta sensibilidad, que puede incluso aplicarse en investigaciones de campo, no tiene sustituto y constituye uno de los principales soportes en los programa de control o mantenimiento de la erradicación como es el caso de Cuba. Se mantendrá como requisito obligatorio, la toma de lámina de gota gruesa en todos los servicios médicos del país en los casos siguientes:
A todos los febriles actuales o recientes (1 mes) que hayan viajado a las áreas seleccionadas de riesgo.
Pacientes sospechosos de paludismo, por síntomas clínicos y por antecedentes epidemiológicos (áreas o localidades del país donde hayan ocurrido brotes de transmisión local en los últimos años).
A todos los febriles, adultos o niños, en que no se haya precisado la etiología del proceso febril.