Es importante identificar los parásitos y cuantificarlos (porcentaje de hematíes que contienen parásitos), lo que dará la medida de la gravedad del proceso. Las técnicas inmunocromatográficas detectan el antígeno del parásito en sangre, son de fácil realización y tienen gran sensibilidad y especificidad para falciparum.
Se puede usar PCR que detecta parásitos con mínimas cantidades de muestra. 20
Cada país tiene su prevención farmacológica aunque la OMS tiene una general. Para una estancia máxima de un mes los fármacos recomendados son:
- Primera elección: Mefloquina 250 mg una vez a la semana. Iniciar el tratamiento una semana antes del viaje y mantenerlo durante la estancia y las cuatro semanas siguientes al regreso. Es fundamental cumplir la quimioprofilaxis escrupulosamente y con absoluta regularidad. Los medicamentos deben consumirse con comida y agua.
- Segunda elección (si existe alergia o intolerancia a la mefloquina): Cloroquina más proguanil. La dosis del cloroquina es de 300 miligramos dos veces por semana y la de proguanil de 200 miligramos al día. 21
En Cuba los viajeros sometidos a vigilancia, procedentes de áreas endémicas y que regresan al país de vacaciones realizarán quimioprofilaxis controlada en el área de salud por su médico de familia, tomando semanalmente, sin exceder de 8 semanas, 300 mg de cloroquina (tabletas de 150 mg base). Si excediera de 8 semanas se le administrará primaquina (tabletas de 15 mg) 1 tableta diaria durante 14 días al igual que a los regresos definitivos.
Se realiza tratamiento radical antipalúdico presuntivo al 100 % de los cubanos y extranjeros procedentes de áreas o países endémicos de paludismo (África) y sometidos a vigilancia, para lo cual se utilizará en dosis única tres (3 tabletas) de Fansidar (cada tableta contiene Sulfadoxina, 500 mg y Pirimetamina, 15 mg) y primaquina, 1 tableta (cada tableta contiene 15 mg) diaria durante 14 días. 19
El principio fundamental del tratamiento antimalárico es el evitar la aparición de complicaciones mediante una terapéutica rápida, eficaz y segura. Hay que tener en cuenta que una lámina negativa de gota gruesa no excluye la posibilidad de infección por Plasmodium por lo que será necesario en ocasiones repetir el examen varias veces. Tener en cuenta los criterios de malaria grave o complicada ante todo caso positivo y clasificar al paciente según las manifestaciones clínicas o dependiendo del resultado de la gota gruesa. 17
Los antipalúdicos pueden ser categorizados según el estadio del parásito sobre el cual actúan y el sitio cororal donde atacan al parásito. Según estos criterios, los fármacos utilizados en el tratamiento de la malaria se dividen en:
1. Esquizonticidas sanguíneos: (como Cloroquina, Quinina, Quinidina, Mefloquina y Halofantrina)
2. Esquizonticidas tisulares (como la Primaquina y la Pirimetamina)
3. Esquizonticidas sanguíneos de acción lenta (como Pirimetamina, sulfonamidas, sulfonas y tetraciclinas. Estos se usan en combinación).
Fármacos Individuales:
A. Cloroquina La Cloroquina es un fármaco que pertenece al grupo de las 4-aminoquinolinas y cuya fórmula estructural se encuentra a la derecha de este párrafo. Este fármaco sintético es activo contra las formas asexuales eritrocíticas de la mayoría de cepas de Plasmodium Malariae, ovale, vivax y Falciparum. Se utiliza para tratar la malaria pero también se ha usados ocasionalmente en artritis reumatoidea y lupus discoide por sus efectos antiinflamatorias, pero a dosis mucho más altas.
La Cloroquina fue desarrollada como un fármaco antimalárico durante la segunda guerra mundial, aunque al finalizar esta se descubrió que el fármaco existía en Alemania desde 1934. La cloroquina, aun en dosis masivas, no produce un efecto significativo sobre los estadios tisulares exoeritrocíticos de los plasmodios; por lo tanto, este fármaco no es un agente profiláctico y no previene el establecimiento de la infección. Sin embargo, es muy efectiva contra las formas eritrocíticas asexuadas del Plasmodium vivax y de las cepas sensibles del Plasmodium falciparum y gametocitos del Plasmodium vivax. En los accesos palúdicos agudos, la cloroquina controla rápidamente los síntomas clínicos y la parasitemia. La mayoría de los pacientes se toman afebriles en el término de 24 a 48 horas después de la administración de la dosis terapéutica y los extendidos gruesos de sangre periférica son generalmente negativos entre las 48 y 72 horas. La cloroquina, al igual que la quinina, no previene recaídas en el paludismo vivax pero alarga en forma sustancial los intervalos entre ellas.
B. Quinina. La quinina es un alcaloide que se encuentra naturalmente en la corteza de la planta chinchona. Las propiedades de esta planta fueron reconocidas en 1630 en Sudamérica, donde la usaban los indígenas de ciertas regiones. La planta fue introducida en 1640 en España para el tratamiento de la fiebre La quinina fue aislada de la corteza de la chinchona en 1820 y todavía se obtiene de su fuente natural. La quinina es el isómero levorotatorio de la quinidina, otro antimalárico más potente pero más tóxico. La quinina se utiliza para tratar cepas de Plasmodium Falciparum resistentes a la cloroquina. Este fármaco es activo contra las formas asexuales eritrocíticas de la mayoría de cepas de Plasmodium malariae, ovale, vivax y Falciparum.
C. Mefloquina. La mefloquina fue identificada durante la guerra en Vietnam como parte de una búsqueda descompuestos con actividad antipalúdica contra cepas multirresistentes del, Plasmodium falciparum. Debido a que estas cepas responden parcialmente a la quinina, sustancias -similares a este alcaloide fueron seleccionadas para su evaluación. Entre la gran cantidad de compuestos ensayados, los que aparecieron como más promisorios fueron los derivados de la 4-metanolquinolina. Uno de éstos, la mefloquina, surgió de un ensayo clínico casual como un fármaco antipalúdico bien tolerado y muy activa contra las cepas comunes y las multidroga resistentes del Plasmodium falciparum (especialmente a la cloroquina). La mefloquina en dosis únicas bien toleradas, elimina en forma rápida la fiebre y la parasitemia en pacientes de áreas endémicas infectados por cepas de Plasmodium falciparum sensibles o altamente resistentes a la cloroquina. También es activa contra las infecciones por Plasmodium vivax. Lo malo es que los ataques palúdicos recidivan poco después de terminado el tratamiento. Lamentablemente a través de estudios recientes efectuados in vitro, han sido detectadas cepas de Plasmodium falciparum mefloquina-resistentes
D. Halofantrina. La Halofantrina es un agente antimalárico oral efectivo contra la etapa eritrocitaria del ciclo de vida del Plasmodium. Esta droga se administra en casos de malaria resistente a la cloroquina o a múltiples fármacos. No se utiliza para la profilaxis de la infección malárica. Existen reportes que indican que la Halofantrina a dosis estándar está asociada a la prolongación del intervalo QT. Este fármaco es útil para: Plasmodium malaria Plasmodium falciparum Plasmodium vivax
E. Primaquina. En 1891, Ehrlich descubrió que el azul de metileno tenía una actividad plasmodicida débil. Con posterioridad se demostró que la 8-aminoquinolina poseía una débil actividad esquizonticida y también que la pequeña capacidad antipalúdica del azul de metileno podía ser aumentada por sustitución de un grupo dialquilaminoalquilo por uno de los grupos N-metilo del colorante. Durante la Segunda Guerra Mundial se examinaron varios cientos de derivados de la 8-aminoquinolina con el propósito de descubrir compuestos más potentes y menos tóxicos que la pamaquina. Producto de estos estudios se llegó a la primaquina.