El gran valor clínico de la primaquina reside en los tratamientos curativos radicales de los paludismos vivax y ovale (recaídas) y en situaciones poco comunes donde el tratamiento con cloroquina demostró no ser satisfactorio o como fármaco suplementario en el tratamiento supresor con cloroquina. También es muy activa contra las formas primarias exoeritrocíticas del Plasmodium falciparum, aunque esta acción tiene un valor práctico relativo. La actividad de la primaquina contra los estadios eritrocíticos del Plasmodium vivax también tiene poca aplicación clínica; este fármaco es casi totalmente ineficaz contra las formas asexuadas sanguíneas del P. falciparum y por esta razón es que casi siempre se emplea junto con un esquizonticida hemático. Las 8-aminoquinolinas poseen un efecto gametocitocida, notable contra las cuatro especies de plasmodios que infectan al hombre, especialmente el Plasmodium falciparum.
Con base en las acciones sobre el Plasmodium, los fármacos antimaláricos también se han clasificado en dos categorías adicionales:
Gametocitocidas: Estos agentes actúan destruyendo las formas eritrocíticas sexuadas del plasmodio, por lo que previenen la transmisión de la infección al mosquito. La primaquina posee este tipo de actividad, particularmente contra el Plasmodium falciparum mientras que la cloroquina y la quinina actúan sobre el Plasmodium vivax y Plasmodium malariae pero no sobre el Plasmodium falciparum.
Esporonticidas: Estos agentes suprimen la transmisión del paludismo previniendo o inhibiendo la formación de oocitos y esporozoitos en los mosquitos infectados. Entre los antipalúdicos que poseen este tipo de acción, la primaquina y la cloroguanida son los más importantes.
Resistencia Adquirida entre las especies de plasmodio que afectan al hombre: solamente el Plasmodium falciparum presenta un problema clínico importante debido a la facilidad con que desarrolla resistencia adquirida. Estas especies son las responsables de más del 85% de los casos y de la mayor parte de la mortalidad ocasionada por el paludismo, Esta situación se ha complicado por el desarrollo de la resistencia del Plasmodium falciparum a la pirimetamina y la sulfadoxina, una combinación de antifólicos que han sido usados en forma intensa como alternativa de la cloroquina para la quimioprofilaxis del paludismo falciparum.
La profilaxis y el tratamiento de las infecciones causadas por estas cepas multirresistentes ha debido recurrir a esquizonticidas efectivos pero más tóxicos como la quinina, la quinidina y más recientemente la mefloquina.
El aumento de la tolerancia del Plasmodium falciparum al conjunto de antipalúdicos en uso ilustra en forma dramática la necesidad de mejorar los agentes quimioterápicos que actúan por mecanismos diferentes y que no están sujetos a una resistencia cruzada. Se han reportado:
* Plasmodium Falciparum con resistencia a la Cloroquina
* Plasmodium Vivax con resistencia a la Cloroquina
* Plasmodium Falciparum con resistencia a quinina, mefloquina y Halofantrina (grave). 22
En la mayor parte del mundo el paludismo por Plasmodium falciparum se ha vuelto resistente al tratamiento convencional con cloroquina, sulfadoxina-pirimetamina y otros fármacos administrados solos. Esta es la razón por la cual la OMS recomienda a los países que utilicen una combinación de medicamentos antipalúdicos. Nuestra mejor arma contra los parásitos palúdicos resistentes es una combinación medicamentosa que comprende un compuesto derivado de la artemisinina - sustancia extraída de la planta Artemisia annua - junto con otro antipalúdico. Esta combinación de derivados de la artemisinina con otro antipalúdico eficaz se llama tratamiento combinado con artemisinina y es actualmente el mejor medicamento de que disponemos para tratar el paludismo.
Cuando se administra correctamente en combinación con otros antipalúdicos, la artemisinina cura el paludismo en casi un 95% de los casos y el parásito tiene muy pocas probabilidades de volverse fármaco resistente. Desde el pasado decenio este tratamiento se utiliza en una escala cada vez mayor. Produce una respuesta terapéutica muy rápida y es bien tolerado por los pacientes. También puede reducir la transmisión del paludismo. Se ha adoptado oficialmente como tratamiento de primera línea en 56 países, 34 de ellos en África; sin embargo, muchos de ellos todavía no están aplicando esa política. Desde enero de 2004 solamente lo han adoptado 32 países. 23
Las mujeres embarazadas son mucho más propensas a contraer el paludismo que otras mujeres. Esta enfermedad también es más peligrosa durante el embarazo, especialmente durante el primero. Puede provocar una fuerte anemia y causar abortos espontáneos, partos prematuros o la muerte del feto. Los hijos nacidos de mujeres con paludismo durante el embarazo suelen ser de menor tamaño y por tanto más vulnerable a las infecciones o a la muerte durante el primer año. Las mujeres embarazadas que presentan señales y síntomas de paludismo deben recibir un tratamiento adecuado y urgente para evitar su muerte. 24
Específicamente en el tratamiento de la embarazada se debe tener presente los medicamentos que están contraindicados en el embarazo que son la Tetraciclina, la Doxyciclina el Fansidar y la Primaquina. En el caso de que la gestante esté afectada por el Plasmodium Falciparum: solamente se debe usar la quinina. Se debe tener en cuenta que la mujer embarazada es especialmente susceptible a la hiperinsulinemia e hipoglicemia inducida por la quinina, que en caso de aparecer debe ser tratada con Dextrosa al 5%.
En el caso de que el agente causal sea el Plasmodium Vivax: debe administrarse cloroquina 1.5 gr. por tres días y luego, 1 tableta semanal hasta el parto. Después del parto se le pone un tratamiento de seguimiento por 14 días con primaquina. 23
La cloroquina se puede tomar durante todo el embarazo y la mefloquina según las últimas recomendaciones se puede tomar en el segundo y tercer trimestre de embarazo mientras que en el primero parece que las últimas directivas indican que su utilización es inocua para el feto. 20
En Cuba se establece el esquema de tratamiento radical antipalúdico para pacientes afectados por:
Plasmodium vivax (esquema corto) para adultos con peso promedio de 60 kg, como sigue:
Cloroquina (tableta de 150 mg de droga base)
Primaquina (tableta de 15 mg de droga base)
1er. día..................cloroquina 4 tabletas (600 mg) primaquina 2 tabletas (30 mg)
2do. día..................cloroquina 3 tabletas (450 mg) primaquina 2 tabletas (30 mg)
3er. día..................cloroquina 3 tabletas (450 mg) primaquina 2 tabletas (30 mg)
A partir del cuarto día se administra una tableta diaria de Primaquina hasta completar 14 tabletas.
Igual conducta se aplica a los casos afectados por Plasmodium ovale y Plasmodium malariae.