Caracterización de factores de riesgo en pacientes con citología positiva. Municipio Zamora. Nov. 2004- Agosto 2006
Dra. María de los Milagros Zúñiga Rodríguez. Especialista 1er grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Dirección Provincial de Atención Primaria de Salud. Holguín. Cuba.
Dr. Waldo Jorge González Martínez. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral
Profesor Instructor. Dirección Provincial de Atención Primaria de Salud. Holguín. Cuba.
Msc. Dr. Luis Gandul Salabarría. Especialista de 2º grado en Medicina general Integral. Profesor instructor. Dirección Nacional de Atención Primaria de Salud. Cuba.
Palabras Clave: Barrio Adentro, Cáncer Cervicouterino, Factores de riesgo
Resumen
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y transversal en el municipio Zamora del Estado Miranda en los meses de noviembre del 2004 – agosto 2006, con el objetivo de caracterizar factores de riesgos en pacientes con citología positiva como: edad de las pacientes, edad de inicio de las primeras relaciones sexuales, paridad, uso de métodos anticonceptivos, infecciones vaginales, estadios de la enfermedad y síntomas presentes en las pacientes estudiadas. El universo y la muestra estuvieron representados por 53 pacientes con citología positiva. Para la obtención de los datos se utilizó la tarjeta control modelo 68-04 y la historia clínica individual.
Encontramos que el mayor número de casos positivos correspondió al neoplasia intraepitelial cervical (NIC) II, el grupo de edad de 30 a 39 años fue el más afectado, el inicio de las relaciones sexuales entre los 15 y 17 años, la multiparidad y las infecciones vaginales de transmisión sexual constituyeron los factores de riesgos que más incidieron en pacientes con citologías positivas.
Recomendamos el cumplimiento de un programa nacional de pesquisaje del cáncer cervicouterino y la realización de otros estudios de caso control.
Introducción
El cáncer cervicouterino constituye uno de los principales problemas de salud pública en el mundo, es la enfermedad neoplásica más frecuente y responsable aproximadamente del 36% de todos los cánceres que se presentan en el sexo femenino. (1, 2)
El cáncer cervicouterino es una enfermedad crónico degenerativa conocida como neoplasia maligna ya que involucra la proliferación y transformación celular con características morfológicas y metabólicas completamente diferentes a las originales (2). Esta neoplasia es precedida por diferentes estadios precancerosos o displásicos: neoplasia intraepitelial cervical leve o neoplasia intraepitelial cervical (NIC) I, moderada o neoplasia intraepitelial cervical (NIC) II y severa o neoplasia intraepitelial cervical (NIC) III (carcinoma in situ) y finalmente termina en carcinoma invasor cuando las células neoplásicas del epitelio cervical han atravesado la membrana basal e invadido el tejido subyacente. (1, 2)
Su lenta evolución desde los estadios preinvasivos hasta los de cáncer invasor posibilita su detección precoz y por lo tanto un tratamiento eficaz. Ha sido demostrado mediante estudios epidemiológicos la efectividad de la citología orgánica practicada a intervalos regulares para detectar precozmente el cáncer cervicouterino reduciéndose hasta en un 60% la incidencia y mortalidad por esta enfermedad. (3)
Papanicolaou y Traut fueron los primeros en proponer en el decenio de 1940 la evolución citológica de las células obtenidas del cuello uterino y la vagina como método para detectar el cáncer cervical y sus precursores. Desde entonces la citología cervical ha demostrado ser el método más eficaz y de costo más justificado para la detección del cáncer de cuello uterino. Al aumentar la detección de la enfermedad pre invasiva e invasiva temprana, el frotis de Papanicolaou redujo la incidencia y mortalidad del cáncer de cuello uterino en comunidades con programas activos de detección. Un solo resultado negativo en el frotis disminuye el riesgo de cáncer hasta en 45 % y nueve frotis negativos a lo largo de la vida reducen el riesgo en un 99%. (4, 5, 6)
Desde el año 1988 se estableció la llamada clasificación de Bethesda, la que aún no tiene una aceptación universal y que simplifica la clasificación de las lesiones cervicales en lesiones de bajo grado las que presentan infección por virus del papiloma humano (HPV), neoplasia intraepitelial cervical (NIC) I + infección por virus del papiloma humano (HPV), y neoplasia intraepitelial cervical (NIC) I sin infección por virus del papiloma humano (HPV). Las lesiones de alto grado incluye neoplasia intraepitelial cervical (NIC) II, neoplasia intraepitelial cervical (NIC) III y carcinoma in situ. (1, 7)
El valor pronóstico de los estadios precancerosos es muy variable, por lo que es muy importante evaluar el riesgo de desarrollar cáncer en este tipo de lesiones. Estudios epidemiológicos han establecido algunos factores de riesgos en la etiología del cáncer cervicouterino como el comportamiento sexual, número de gestaciones, enfermedades venéreas, uso de anticonceptivos orales, tabaquismo y la infección de algunos tipos de virus del papiloma humano. (1, 8, 9, 10).
Ha sido reportado que el uso de anticonceptivos orales por más de 5 años es un cofactor que incrementa 4 veces el riesgo de padecer cáncer de cérvix en mujeres portadoras de virus del papiloma humano (HPV). Otro hallazgo de las investigaciones epidemiológicas expone que tras un diagnóstico de displasia, en aquellas mujeres que consumen anticonceptivos orales, la progresión a carcinoma in situ es más rápida. Así mismo, al comparar el uso de anticonceptivos contra los métodos de barreras, se ha observado que este último brinda cierta protección contra el cáncer de cérvix por reducir la exposición a agentes infecciosos, específicamente la combinación de diafragma y crema espermicida, esta última constituida por agentes con acción antiviral.(1,11,12).
Existen varios mecanismos por los cuales las hormonas sexuales (estrógeno y progesterona) pueden catalogarse como factores que favorecen los efectos celulares de la persistente infección por el virus del papiloma humano (HPV). (11, 12)
Uno de ellos es que en ausencia de hormonas, el receptor para estas es inactivo y se localiza en el núcleo de la célula blanco como un gran complejo molecular asociado a muchas proteínas de shock térmico. Cuando la hormona se une a su receptor, se produce un cambio conformacional que provoca la dimerización del receptor, adquiriendo capacidad de unión a secuencias específicas de ADN. Existen regiones de regulación de la trascripción del ADN viral que contienen elementos de reconocimiento a hormonas y que aumentan el nivel de expresión de 2 genes virales el E6 y el E7. (13)
Otro mecanismo descrito es su acción sobre determinados genes asociados a la regulación del ciclo celular y al programa de muerte celular. Estas hormonas inhiben la transactivación transcripcional mediada por p53 de genes involucrados en el arresto del ciclo celular y la apoptosis. (13)
El tabaquismo se ha asociado con la presencia de carcinomas de célula escamosa, predominante en el cáncer cérvico uterino, el de pulmón y el de laringe. Se ha propuesto la hipótesis de que los carcinógenos procedentes del consumo del tabaco (nicotina y cotina),al ser transportados por el sistema circulatorio y llegar al epitelio cervical, puedan iniciar o actuar como cocarcinógenos en las células ya afectadas por agentes transformantes posiblemente por transmisión venérea como el virus del papiloma humano (HPV) y el herpes virus tipo II.(13,14,15,16)
Felipe Serman y otros autores plantean que la neoplasia cervical no es sinónimo de promiscuidad femenina porque muchas mujeres que sólo han tenido una pareja sexual desarrollan la enfermedad, por lo que es interesante considerar la influencia del hombre en la génesis del cáncer uterino y en particular el plasma seminal. La probabilidad de que las mujeres sean portadoras del virus del papiloma humano (HPV) y el riesgo de padecer de cáncer de cérvix se ha relacionado con la presencia de ADN viral en el pene o la uretra de su pareja sexual, además las mujeres tienen un riesgo 3 veces superior de padecer la enfermedad si su compañero ha tenido previas esposas que han desarrollado la enfermedad. (13, 17, 18)