Deterioro neuropsicológico del paciente crítico. Monitorización enfermera del delirio.

Francisco Soto del Arco. Enfermero clínico. Diplomado en Cuidados críticos. Director / Organizador del Curso de Ventilación Mecánica para Enfermería. Profesor colaborador de la Escuela Valenciana de Estudios de Salud (EVES). Provider Fundamental Critical Care Support / Society of Critical Care Medicine (FCCS/SCCM). Licenciado en Filología Hispánica (Universidad de Valencia). Servicio de Anestesiología y Reanimación. Área de Cuidados Críticos: Reanimación Hospital Clínico Universitario. Valencia (España).

Resumen

El delirio se ha definido como una disfunción en el metabolismo funcional del cerebro productora de perturbaciones en las funciones cognitivas. Desde, al menos, los años 60 se han publicado infinidad de estudios sobre sus factores etiológicos en los que ha intervenido de manera destacada la Enfermería demostrando el interés que ha suscitado en nuestro colectivo la detección, evaluación, prevención y tratamiento de una disfunción muy común pero escasamente tratada, entre otras razones, por la confusión terminológica del término delirio que acarrea obstáculos para la adopción de medidas pertinentes. La ventilación mecánica supone un factor de riesgo añadido para el desarrollo del delirio en pacientes críticamente enfermo.

Summary

Delirium has been defined as a dysfunction in brain metabolism producing functional disturbances in cognitive functions. Since at least the 60s have been published countless studies on the etiologic factors which intervened in a prominent nursing demonstrating the interest it has aroused in our collective detection, evaluation, prevention and treatment of dysfunction common but poorly treated, among other reasons, by the terminological confusion of the term delirium that brings obstacles to the adoption of appropriate measures. Mechanical ventilation is an added risk factor for development of delirium in critically ill patients.

Palabras clave: Delirio, disfunción cognitiva, factores de riesgo, ventilación mecánica, monitorización, prevención.

Key words: Delirium, cognitive dysfunction, risk factors, mechanical ventilation, monitoring, prevention.

Introducción

Etimológicamente el término delirio podría derivar del infinitivo del verbo latino, deliró que significó, exactamente, decir o hacer extravagancias.

Desde el punto de vista bibliográfico, puede que uno de los textos más antiguos que hablan del delirio sea la obra “De re médica”, la parte dedicada a la medicina en la obra “De artibus” de Celsio Cornelio Aulo, llamado Celso, erudito romano de la época de Augusto y Tiberio en la Roma del siglo I .Celso pasó a la historia como el descriptor de los 4 signos de la inflamación: tumor, rubor, calor y dolor (a los que Galeno añadiría la impotencia funcional) y escribió sobre agricultura, retórica, arte militar y jurisprudencia sin aportar grandes novedades en sus escritos. Su obra pasó inadvertida hasta que fue recuperada por el papa Nicolás V. Curiosamente “De re médica” fue el primer libro de medicina impreso (Florencia, 1478).

Una perspectiva técnica es la que define el delirio como una idea sostenida con firmeza pero sin fundamento lógico que no se corrige con la experiencia ni tampoco demostrando su imposibilidad.

El enfoque mórbido del delirio cuando no está inducido por el alcohol o psicotrópicos está encuadrado en la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Otros problemas de Salud, CIE-10 en el Capítulo V, Epígrafe F-05 que se ocupa de los Trastornos Mentales Orgánicos incluidos los sintomáticos. En su vertiente psiquiátrica/psicológica el delirio se ha definido como la confusión mental caracterizada por alucinaciones o reiteración de pensamientos absurdos.

Debe ser algo más, sin duda: el profesor y erudito C. Castilla del Pino exploró el campo intermedio entre ficción y realidad en su ensayo entre el estar y la ausencia de una realidad sospechosa que podría ser el delirio.¹ Ficciones literarias y humanas del delirio fueron Quijote de la Mancha y Otelo, Napoleón e Isabel la Católica, entre otras más actuales.

Acotaremos aquí, la definición que los clínicos ² dan dado en los últimos tiempos al delirio: una disfunción, un desarreglo general en el metabolismo funcional del cerebro que produce perturbaciones características de la funciones cognitivas y una generalizada desaceleración del EEG.

Desde, al menos, los años 60 se han publicado multitud de estudios, anotaciones y trabajos sobre sus factores etiológicos, fisiopatología, factores de riesgo, evaluación, estrategias de afrontamiento, etc. muchos de ellos en revistas de enfermería, lo que demuestra el interés de nuestro colectivo en la gestión del paciente delirante ^{3, 4, 5}. No obstante, un reciente estudio internacional ⁶ ha puesto de manifiesto las diferentes terminologías utilizadas para nombrar el delirio y el obstáculo que supone para el avance en la adopción de medidas y en la investigación de esta disfunción cerebral que se postula como un peligro potencial para la vida de los pacientes en estado crítico. Sólo en las 13 variantes de las lenguas románicas se utilizan hasta 15 sinónimos para nombrar este tipo de disfunción: coma, delirio, delirium, delirium tremens, confusión mental, psicosis-UCI, confusión aguda, psicosis-IVA, síndrome de UCI, síndrome de disfunción cerebral aguda, falta cerebral aguda, encefalopatía, etc.

Sin embargo, dos términos son muy coherentes: todas las lenguas seleccionadas en el estudio utilizan el término coma para describir a los pacientes que no responden a estímulos físicos o verbales y el 100% de los profesionales sanitarios encuestados utiliza el término delirium tremens para referirse al delirio debido a la deprivación alcohólica, aunque sólo un 54% llama delirio al desorden que define el DSM-IV como un cambio agudo en el estado mental que cursa con falta de atención, pensamiento desorganizado y alteración del nivel de conciencia.⁷

Esta confusión terminológica, según los autores del citado estudio, provoca imprecisiones en los datos publicados y en la metodología de los estudios, cuando hace años McGuire y colegas ⁸ afirmaron que el síndrome de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) no difiere del delirio, que su causa fundamental es el estrés orgánico del SNC y que la utilización del término síndrome de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es peligroso porque impide la comunicación y la investigación y puede reducir la monitorización necesaria para investigar sus causáis a pesar de que ese mismo año, Inouye y colegas publicaron la primera validación del Método para la Evaluación de la Confusión (Confusion Assessement Method, CAM) que permitía a los clínicos no psiquiátricos detectar con rapidez el delirio de alto riesgo basado en 4 criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-III-R): comienzo agudo y curso fluctuante, pensamiento desorganizado y alteración del nivel de conciencia, y demostraba que el CAM es sensible, específico, fiable y fácil de usar para la identificación del delirio^{. 9}

Delirio y demencia

Desde los años 90 diversos investigadores han trabajado sobre los distintos tipos de instrumentos de evaluación del delirio y se ha informado de las similitudes existentes entre el delirio y la demencia, a excepción de la gravedad del deterioro cognitivo, más acusado en el paciente demente y en que el delirio se manifiesta esté o no presente la demencia.^{10, 11}

Inestabilidad en los sistemas neurotransmisores

A finales de los años 90, P. Trzepacz publicó una revisión y puesta al día sobre la neuropatogénesis del delirio señalando el importante papel de las vías neuronales de lateralización derecha, la corteza prefrontal, la parte anterior del tálamo y la corteza basilar tempoparietal derecha en los síntomas del delirio y afirmaba la implicación de un desequilibrio en los sistemas neurotransmisores dopaminérgicos y colinérgicos.¹²