Shock séptico en Pediatría.
Dr. David Reina Álvarez.
Msc. en urgencias y emergencias médicas. Especialista en Pediatría. Pediatra intensivista. Profesor instructor.
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Resumen.
A pesar de los avances terapéuticos, la mortalidad del shock séptico sigue siendo muy elevada. En niños el tratamiento agresivo precoz de la sepsis con una antibioterapia adecuada y expansión con líquidos y fármacos vasoactivos es el factor más importante para disminuir la mortalidad, presentamos conceptos sobre shock séptico, clasificación y tratamiento en pediatría según los criterios actuales.
Shock Séptico en Pediatría. Hospitalizaciones pediátricas.
· Aproximadamente el 25% de todas las admisiones hospitalarias son por infecciones.
· El 5% de los niños ingresados por patologías no infecciosas pueden adquirir una infección nosocomial.
Sepsis
Está caracterizada por la asociación del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) con un sitio de infección demostrado, aunque el hemocultivo no sea necesariamente positivo.
Criterios de Bone (1991) reafirmados por 2001 International Sepsis Definitions Conference
Infección: respuesta Inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasión de tejidos del huésped normalmente estériles
Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en la Sangre
Carcillo J.A. Crit Care Clin. 2003 Jul; 19(3): 413 - 40
S.I.R.S. Respuesta inflamatoria Sistémica a diversas agresiones clínicas graves.
Está caracterizada por dos o más de los siguientes hechos:
· Temperatura > 38 ºC ó < 36 ºC
· Frecuencia Cardiaca > 90 latidos / minuto
· Frecuencia Respiratoria > 20 respiraciones/ minuto ó PaCO2 < 32 Toor
· Leucocitos >12.000 ó <4.000/mm3, ó más de 10% de cayados
S. I. R. S. (Fischer y Fanconi 1996). Adecuación de parámetros a los diferentes grupos de edad
Sepsis Severa
Uniformemente definida como sepsis asociada a disfunción orgánica. La mayor parte de la literatura pediátrica incluyen la hipertermia o hipotermia, taquicardia (puede estar ausente en pacientes hipotérmicos), la evidencia de infección y al menos uno de los siguientes signos:
· Alteraciones del estado mental
· Hipoxemia
· Pulsos saltones
· Incremento del lactato.
Shock séptico
Definido como infección con hipertermia o hipotermia, taquicardia (puede estar ausente en hipotermia) y alteración del estado mental, en presencia al menos de uno, pero usualmente más, de los siguientes signos:
Llenado capilar relampagueante (Shock caliente)
Prolongación >2 segundos del llenado capilar (Shock frío)
Disminución de los pulsos periféricos comparados con el central (Shock frío)
Extremidades frías o moteadas (Shock frío)
Disminución de la diuresis < 1 ml/Kg/h
Hipotensión: No es necesaria para el diagnóstico del Shock Séptico. Es Tardía (Shock Descompensado).
Medicine Clinical Guidelines for hemodynamic support of neonates and children with septic shock. (Jun. 2002)
Definió actualmente el Shock acorde a la respuesta terapéutica:
· Shock Refractario a Fluidos/Resistente a Dopamina
· Shock Resistente a Catecolaminas
· Shock Refractario
Fallo Multiorgánico
· Definido como todo paciente con más de un órgano en fallo
· A mayor número de órganos en fallo, mayor riesgo de mortalidad
· Más frecuente en pacientes con Shock Séptico en que hubo demora en la resucitación y/o terapia inadecuada
· Puede observarse también en pacientes con inmunodeficiencia primaria o adquirida la cual impide la erradicación de la infección.
Shock Séptico. Consecuencias cardiovasculares
· Disfunción miocárdica.
· Alteraciones del tono vascular.
· Anomalías de la permeabilidad capilar.
· Metabolismo y liberación de O2 anormal.
Tabbut S.Crit Care Med 2001;10:1-13.
Disfunción miocárdica
Se desarrolla en casi todos los pacientes con Shock séptico.
Descenso del índice de trabajo sistólico de ventrículo izquierdo en pacientes después de la reanimación con volumen
Jardin F et al.Crit Care Med 1990;18:1055-1060