El valor de un síntoma o de un conjunto de síntomas es muy diferente según la prevalencia de las diversas entidades en la población estudiada. De hecho, serán más frecuentes los trastornos orgánicos en los pacientes vistos por el especialista que en los visitados por el médico de atención primaria que seleccionará los casos para enviar al primero. Así pues, la historia clínica continúa siendo el instrumento independiente más útil en el diagnóstico de las enfermedades gastroduodenales. Sin embargo, en la inmensa mayoría de los enfermos será necesaria, al menos, una exploración morfológica que ayude en dos sentidos. Por un lado, proporcionará datos objetivos de la existencia de una lesión determinada. Por otro lado, habrá casos en los que demostrará la normalidad de un órgano. Este último resultado es muy importante ya que, al excluir una entidad potencialmente grave, además de su significación clínica, tranquiliza al médico y, sobre todo, al paciente. En cualquier caso, una correcta historia clínica ayudará a seleccionar la exploración o las exploraciones indicadas en cada caso evitando molestias, riesgos y gastos innecesarios (25).

Durante muchas décadas el diagnóstico y localización de lesiones del tractus digestivo superior se apoyaba en la radiología (26). Los instrumentos rígidos, aunque ofrecían una imagen más exacta (color) de las lesiones y posibilitaba la toma de biopsias, solo permitían explorar los 40 cm proximales y los 25 distales del intestino, al margen de las complicaciones frecuentes que de ellos se derivaban (20, 21). Posteriormente, en los años 30 y 40 se introducen los endoscopios semiflexibles, los cuales se emplearon en forma muy limitada por la incomodidad de las exploraciones, además de incompletas y difíciles de obtener biopsias (23).

A finales de los años 60 se produce un cambio radical en la situación con la introducción de endoscopios totalmente flexibles y manipulables. En el año 1958 HIRSCHOOWITZ y HOPKINS presentan en el Congreso Mundial de Gastroenterología celebrado en Washington el primer endoscopio flexible (24). Una nueva revolución se produce en los años 70 con la introducción de la endoscopia intervencionista: extracción de pólipos y cuerpos extraños, realización de esfinterostomías para extraer cálculos biliares, se insertan prótesis, se dilatan estenosis y se actúa directamente sobre lesiones hemorrágicas y tumores (24).

El endoscopio flexible comprende un tubo flexible cuyo extremo puede dirigirse, está conectado a una fuente de luz a través de un conector por donde transcurren elementos que permiten el paso del agua, aire, aspiración, etc. La fuente de luz proporciona la iluminación necesaria la cual se consigue mediante arco de xenón (300 W) o bien con una lámpara alógena provista de un filamento de Tungsteno (150 W). La imagen se trasmite mediante fibra óptica o mediante sistemas electrónicos de vídeo chip (27).

A través del instrumento se introducen accesorios: Pinzas flexibles de biopsias, cepillos para citología y pinzas para extracción de cuerpos extraños. Casi toda la endoscopia digestiva alta se realiza mediante instrumentos, con visión directa o frontal y la mayoría tiene entre 8 y 11 mm de diámetro. Los endoscopios modernos pueden sumergirse completamente en agua para su limpieza y desinfección. 28.

La endoscopia del tractus digestivo superior (panendoscopía) es una técnica de primera elección en la evaluación diagnóstica de los pacientes con enfermedades gastroduodenales. Se ha planteado, dado su alto rendimiento diagnóstico que puede sustituir a la radiología en casi todas las circunstancias (29).

La experiencia del clínico en cada medio matizará las decisiones iniciales en cuanto al procedimiento diagnóstico de elección, la actual complejidad y la gama de posibilidades para la endoscopia digestiva obliga a considerar cada caso de forma individual. El médico responsable del paciente y el endoscopista deberán valorar juntos en cada caso la indicación de un determinado tipo de exploración endoscópica, en función de la información previa de que se disponga (clínica, radiológica, etc.). Por lo tanto es difícil establecer normas generales para indicar una panendoscopia (2).

No obstante existen algunas circunstancias en las que la realización de una panendoscopía parece estar estrictamente indicada:

• En la hemorragia digestiva.
• Evaluación de los pacientes con síntomas persistentes y radiología negativa, en particular si es mayor de 40 años.
• Evaluación de síntomas en una cirugía gástrica
• Control y diagnóstico de la úlcera gástrica.
• Disfagia y odinofagia.
• Síntomas de reflujo que persisten o recurren, no obstante el tratamiento adecuado.
• Vómitos persistentes de causa desconocida.
• Poliposis familiar del colon (8).

La única contraindicación absoluta es la presencia de signos de perforación esofágica, gástrica o duodenal, o cuando los riesgos para la salud o la vida del paciente sobrepasan los beneficios esperados como en la insuficiencia respiratoria grave. La endoscopia alta debe efectuarse con precaución en los enfermos que presenten disfagia y sobre todo si esta es muy alta debe disponerse de un estudio radiológico previo. Si se sospecha de un divertículo de Zenquer, el aparato debe introducirse con gran precaución y bajo visión directa (30).

La panendoscopía es la técnica ideal para evaluar las lesiones por cáusticos, incluso en su fase aguda, pero debe llevarse a cabo con precaución una vez descartada la perforación e interrumpirse si se observan lesiones gangrenosas (30, 31, 32, 33,34).

A continuación relacionamos los principales diagnósticos endoscópicos por segmentos:

Esófago:

La esofagitis se produce habitualmente por reflujo ácido y es visible sobre todo en la parte distal, junto a la unión mucosa gastroesofágica. Los signos más precoces consisten en congestión y edema de la mucosa, lo que borra el fino patrón vascular normal. En un estadio más avanzado la mucosa se nota friable y sangra fácilmente al contacto, existen placas de exudado y zonas de enrojecimiento o erosiones, usualmente longitudinales en el esófago. El proceso puede evolucionar hacia una estenosis simétrica, por encima de la cual el aspecto de la mucosa puede ser normal (35, 36,37).

La estenosis debido a un carcinoma esofágico primario suelen ser asimétricos, existen zonas de mucosa de aspecto anormal, vegetante, que pueden estar ulceradas (38). Los divertículos en el esófago medio distal se reconocen fácilmente, pero el endoscopio puede penetrar en un divertículo faringoesofágico por pulsión sin que se vea la luz esofágica. Esta es una indicación de retirar el endoscopio y evaluar de nuevo la situación.

Las varices suelen ser evidentes, con cordones longitudinales en la pared mucosa del esófago y formando abultamientos de color azulado, cubierto por una mucosa relativamente normal (39). El desgarro esofágico de Mallory-Weiss tiene aspecto de una fisura de 5-20 mm que se observa en el eje longitudinal del esófago, situada en cualquier parte de la unión mucosa esófago-gástrica. En la fase aguda del proceso, el desgarro se encuentra cubierto por un coágulo o por exudados (38).

Las consecuencias de algunos trastornos de la motilidad esofágica como dilatación, divertículos, retención de alimentos y esofagitis, se observan mejor por la endoscopía que por radiología.

El endoscopio pasa fácilmente a través del cardias en la acalasia, a diferencia de lo que sucede en las estenosis rígidas por reflujo o procesos tumorales (38).

Estómago:

Gastritis aguda y crónica

En la atrofia gástrica no se observan pliegues cuando el estómago está distendido y se ven fácilmente los vasos a través de la mucosa pálida y atrófica. A menudo se observa la asociación de metaplasia intestinal esta última en forma de pequeñas placas de color blanco grisáceo (40). Las erosiones y las úlceras son las lesiones focales más frecuentes. Una lesión recibe habitualmente la denominación de erosión cuando es múltiple, pequeña (< 5 mm de diámetro) y superficial sin convergencia de pliegues. Suelen encontrarse en la región antral y a menudo presentan un coágulo que las oculta parcialmente.

La úlcera gástrica clásica, crónica y benigna suele ser única y aparece con más frecuencia en la curvatura menor a nivel de la incisura angular o por encima de la misma.