II. CONDICIONES DE VIDA

 

21. Tipo de vivienda:

Quinta o casa quinta  O     Casa   O    Apartamento en edificio  O       Rancho  O 

Apartamento en quinta   O    Casa de vecindad  O   Vivienda Rural  O   institución  O

22. Tenencia de vivienda:   Propia   O   Alquilada  O  Comodato   O    Otras   O 

Si, marcó otras especifique cuál: Pagada   O       Pagando   O     No procede   O

Si, marcó pagando, especificar:

Monto en Bs. Mensual:

23. Servicios que posee la vivienda:

Servicios, Electricidad, Agua, Gas, Cloacas, Pozo séptico, Teléfono, Teléfono Celular, Cable, Internet, Otros. Si, marcó otros especifique cuál:

 

24. Condiciones de la vivienda:  Buenas   O    Regulares   O    Malas   O   Criticas    O 

25. Higiene del Hogar: Buena    O    Regular    O      Mala   O

26. Conviven con roedores:   Si   O    No  O

27. Conviven con insectos:    Si   O    No  O

28. Número de personas que duermen en el cuarto de la persona con discapacidad mayor 

29. Accesibilidad a la transportación: Buena  O   Regular   O   Mala  O

30. Equipos que tiene en la vivienda:

TV,

Equipo de sonido, Lavadora, Batidora, Nevera, Ventilador, Cocina, Otros.

 

III. COMPOSICIÓN FAMILIAR (Marcar e incluir cantidad donde corresponda)

 

 

32. Número de personas que conviven en el núcleo:

33. Servicio doméstico: Si  O    No   O 

34. Ha tenido hijos: Si  O    No   O 

Si, marcó Si, especificar la cantidad:

35. Amparo filial de la persona con discapacidad: O   Con amparo   O   Sin amparo   O

36. Condiciones de vida de la persona con discapacidad respecto al resto de la familia:

      Mejores   O     Iguales   O     Peores   O      Vive solo    O 

37. Relación familiar: (Nivel de aceptación de la persona con discapacidad)

            Buena  O        Regular  O        Mala  O        No tiene  O 

38. Ingreso total del núcleo:  

39. Per cápita: 

40. Servicios de atención domiciliaria

Necesita atención por casa de alimentación

Recibe la alimentación

Necesitas el servicio de lavandería

Recibe el servicio de lavandería

Necesita el servicio de peluquería y barbería

Recibe el servicio de peluquería y barbería

Necesita el servicio de limpieza del hogar

Recibe el servicio de limpieza del hogar

Necesita reparación de equipos electrodomésticos

Tiene posibilidad económica de repararlos

 

IV. SITUACIÓN LABORAL

41. Capacidad laboral:   Apto   O     No pato   O

42. Ocupación: Ama de casa  O     Trabajador   O    Estudiante   O     Jubilado   O 

Pensionado    O     Desempleado  O    Con asistencia gubernamental    O  

Si, marcó con asistencia gubernamental, especifique cuánto recibe (Bs.)

 

43. Vínculo Laboral actual: Organismo Público   O   Empresa Privada   O

            Por cuenta propia  (Economía Informal)   O   No tiene  O 

44. Salario  Si  O   No  O  Hasta 500.000  O  501.000 – 1.000.000   O  Más de 1.000.000   O

45. Recibe asignación económica: Si  O   No  O En caso de que marque Si especifique cuanto (Bs.)

 

V. ESTADO DE SALUD Y NECESIDAD DE IMPLEMENTOS, MEDICAMENTOS Y AYUDAS TÉCNICAS.

 

46. Tipo de discapacidad:

 

 

47. Tiene escaras: Si  O  No  O

De ser afirmativa la respuesta: Están tratadas: Si  O  No  O

48. Barreras arquitectónicas en la vivienda (Solo para el físico-motor y visual) Si O  No O

49. Evaluación funcional:   Independiente  O      Semidependiente   O         Dependiente O

Valoración de la persona

Tiene cuidador permanente

Requiere material para el aseo personal

Recibe material para el aseo personal

Necesita colchón

Tiene colchón

Necesitas otras cosas

Necesita medicamentos

Necesita intervención quirúrgica

Necesita controles médicos

Necesita alimentación

Necesita ayuda Psicológica

Necesita ayuda familiar

Necesita ropa

Necesita material escolar

Necesita juguetes

Necesita atención odontológica

50. Necesidades de servicios de salud

Se encuentra ingresado

Necesita ingreso en unidad de niño

Se encuentra ingresado

Necesita atención ambulatoria              Especificar

Recibe atención ambulatoria

Necesita atención hospitalaria

51. Necesidad educacional. ¿Necesita educación especial?

 

VI. CAUSA REFERIDA EN LA DISCAPACIDAD

52. Prenatal: O Enfermedad heredo-familiar   Si  O   No  O  Sindrómica  O  No sindrómica  O

            Caso único  O  Más de un caso  O  

Defecto congénito aislado  O  ¿Se conoce la etiología de los defectos congénitos?  Si  O  No  O  Biológicos  O   Físico  O  Químico  O

Defecto congénito múltiple  O              ¿Se conoce la etiología de los defectos congénitos?  Si  O  No  O  Biológicos  O   Físico  O  Químico  O Si conoce el nombre de la enfermedad o defecto congénito, especifique: