Por otra parte, en las estrías grasas avanzadas se producen fisuras microscópicas en el endotelio donde aparecen microtrombos ricos en plaquetas, que segregan numerosos factores que participan en la respuesta fibrótica. La gran mayoría de estos microtrombos desparecen sin dejar secuelas clínicas, con reabsorción y reparación del endotelio. A medida que avanzan estas placas aterosclerosas, se desarrollan numerosos plexos microvasculares a partir de los vasa vasorum de las arterias, a partir de los cuales pueden producirse focos de hemorragia dentro de la placa. Las placas de ateroma más maduras también pueden acumular calcio en su interior (22).

La mayoría de los ateromas no producen síntomas y nunca llegarán a causar manifestaciones clínicas. La remodelación arterial durante la formación de la placa de ateroma es un aspecto muy importante para explicar la evolución de dichas placas. En las fases iniciales de la formación del ateroma, éste suele crecer hacia fuera sin producir estrechamiento de la luz arterial y, por tanto, sin producir síntomas clínicos. Cuando estas placas van creciendo y ocupan la luz arterial, pueden generar estenosis significativas y dar lugar a angina de pecho estable. Pero en otras ocasiones puede producirse la rotura o erosión de una placa de ateroma, generando un trombo. Si este trombo no produce oclusión o sólo produce una obstrucción transitoria, puede no causar ningún síntoma o producir una angina de reposo. Si el trombo oclusivo es permanente suele provocar un infarto agudo de miocardio. Es importante reseñar que no todas las placas tienen la misma tendencia a la rotura. Se ha comprobado que son placas más inestables o con tendencia a la rotura aquéllas con un casquete fibroso fino, un núcleo lipídico grande y un alto contenido de macrófagos. Además, las células que se concentran en las zonas de rotura de la placa tienen marcadores de actividad inflamatoria. En cambio, las placas con un casquete fibroso grueso, con un núcleo lipídico pequeño y una matriz extracelular densa son bastante resistentes a la rotura y no suelen provocar trombosis (22, 23, 24, 25).

Otro mecanismo que puede inducir trombosis en las placas de ateroma es la erosión superficial del endotelio que cubre la lesión. Cuando esto sucede queda expuesto al torrente circulatorio las fibras colágenas del espacio subendotelial, sobre el que se adhieren y agregan las plaquetas iniciando así la formación del trombo (26).

Factores de riesgo modificables

La contribución de las lipoproteínas al riesgo de aterosclerosis es variable. Las ricas en triglicéridos como los quilomicrones y VLDL no son aterogénicas. En cambio las LDL y la lipoproteína (a) si son aterogénicas. Las HDL se consideran que tienen un efecto cardioprotector (27).

La dislipemia que guarda más relación con un mayor riesgo de enfermedad coronaria es la hipercolesterolemia, fundamentalmente a expensas de la LDL, que contienen el 70 por ciento del colesterol de la sangre, y es el objetivo primario del tratamiento de los pacientes con enfermedad coronaria. Existen multitud de estudios epidemiológicos de observación y de intervención que han definido la relación entre hipercolesterolemia y enfermedad coronaria, de tal forma que cuando los niveles de colesterol son elevados aumenta el riesgo de enfermedad coronaria. Cuando dichos niveles son menores o se reducen mediante intervención, el riesgo disminuye (28).

También existe una relación inversa entre el nivel de HDL colesterol y la incidencia de enfermedad coronaria. Cifras inferiores a 35 mg/dl incrementan de forma notable el riesgo de enfermedad coronaria. Para considerar Hipercolesterolemia se consideró el valor del colesterol sanguíneo superior a 6.8 mmol/l (28).

No está definida con la misma exactitud la relación entre los triglicéridos y el riesgo de enfermedad coronaria. Según los últimos datos pudiera tener importancia los niveles de triglicéridos postprandiales, y no los determinados en ayunas, lo que pudiera sugerir que en la aterogénesis podría intervenir la incapacidad de eliminar estas partículas residuales y ricas en lípidos que pudieran ser citotóxicas. Para considerar Hipertrigliceridemia se consideró en hombres un valor superior a 1,8 mmol/l y en mujeres un valor superior a 1,6 mmol/l (28).

La lipoproteína (a) es estructuralmente muy similar a la LDL, y en algunos estudios incrementa el riesgo de enfermedad coronaria. El factor determinante primario del nivel de lipoproteína (a) es genético. En la práctica clínica no se dispone de métodos comunes de medición de sus niveles, y actualmente se desconoce la importancia clínica de las modificaciones en el nivel de dicha sustancia, razón por la cual no se han establecido recomendaciones en cuanto a la medición y tratamiento de esta (28).

Tabaquismo

El consumo de cigarrillos está establecido como un factor de riesgo primario de enfermedad coronaria. Además, se trata del factor de riesgo evitable y modificable más importante. El tabaco disminuye el HDL colesterol, afecta de manera adversa a la función endotelial, el nivel de fibrinógeno, agregación plaquetaria y aumenta de forma significativa el vasoespasmo en las arterias coronarias (28).

Hipertensión arterial

Está establecida la relación directa y lineal entre el incremento de presión arterial y la incidencia de la enfermedad coronaria. Es frecuente que la hipertensión arterial coexista con otros factores de riesgo metabólico que deben ser evaluados, ya que algunos fármacos antihipertensivos pueden afectar de forma negativa a esos otros factores de riesgo asociados. Es muy frecuente el síndrome de resistencia a la insulina (síndrome X metabólico) que se caracteriza por intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia, hipertensión arterial, hipertrigliceridemia con descenso del HDL colesterol, hiperuricemia, obesidad troncular y en ocasiones anomalías de la coagulación. Los pacientes con este síndrome tienen mayor riesgo de sufrir cardiopatía isquémica (28).

Diabetes Mellitus

La prevalencia de diabetes está aumentando en los países desarrollados debido al incremento de la esperanza de vida, aumento de la obesidad y de los hábitos de vida sedentarios. Actualmente, la prevalencia en la población occidental es del 3-5 por ciento. La diabetes tipo 2 es la más frecuente (90 por ciento de los diabéticos), se produce en edades medias o avanzadas y está producida por una resistencia a la insulina de los tejidos periféricos, junto con un defecto en la secreción de insulina por el páncreas. El riesgo de padecer enfermedad coronaria en sujetos con diabetes tipo 2 es de dos a cuatro veces superior que en individuos no diabéticos de la misma edad. Las mujeres diabéticas pierden la mayor parte de su protección inherente premenopáusica contra la enfermedad coronaria. La enfermedad coronaria, sobre todo los síndromes coronarios agudos, causan la muerte del 70 por ciento de los enfermos diabéticos. El pronóstico de la enfermedad coronaria aguda es mucho peor en los pacientes diabéticos que en los no diabéticos (28).

Inactividad física

En diversos estudios epidemiológicos observacionales se ha demostrado que la actividad física regular reduce el riesgo de enfermedad coronaria. Estas consecuencias positivas pueden estar en relación con que el ejercicio físico aumenta el nivel de HDL colesterol, mejora la resistencia a la insulina, reduce el peso corporal y la presión arterial (28).

Obesidad

La obesidad troncular, que se caracteriza por adiposidad excesiva en el abdomen, supone mayor riesgo de enfermedad coronaria. Además, la obesidad suele acompañar a otros factores de riesgo cardiovasculares. Se debe expresar como el índice de masa corporal (peso/talla), y en los países desarrollados los individuos con un índice más alto tienen una mortalidad superior al resto, y está en relación con causas cardiovasculares. La obesidad será medida a través de el Índice de masa corporal (IMC) (Peso en kilogramos/ Talla en metros cuadrados). Es considerado un paciente masculino obeso cuando el índice de masa corporal supera el 29%. Es considerado una paciente femenina obesa cuando el índice de masa corporal supera el 25% (28,29).