Insuficiencia Cardiaca y fibrilación auricular

 

MsC. Dra. Natascha Mezquia de Pedro

Especialista I Grado Medicina Interna. Diplomada en Medicina Intensiva del Adulto. Profesora Auxiliar

 

MsC. Dr. Elmo Fernández González

Especialista I Grado Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva del Adulto. Profesor Asistente

 

MsC. Dra. Carmen Martha Vázquez Cruz

Especialista II Grado Medicina Interna. Diplomada en Medicina Intensiva del Adulto. Profesora Auxiliar

 

MsC. Dr. Fernando Morell Torres

Especialista I Grado en Medicina Interna.

 

Dr. Omar L. Valdés Sánchez

Especialista I Grado en Medicina Interna.

 

Trabajo original, no publicado, realizado en el Hospital Universitario “Miguel Enríquez”. Los autores declaramos que no existen conflictos de intereses.

 

Resumen

 

Se realizó una revisión bibliográfica sobre la fibrilación auricular (FA) en la Insuficiencia Cardiaca. Se exponen conceptos fundamentales sobre  epidemiología, fisiopatología, aspectos clínicos, prevención de las complicaciones, manejo terapéutico y  mecanismos a través de los cuales ambas entidades mantienen su interrelación, así como el valor  de la fibrilación auricular como factor predictivo de mala evolución y muerte en el paciente con diagnostico de Insuficiencia Cardiaca.

 

Palabras clave: fibrilación auricular, Insuficiencia Cardiaca, factor predictivo,

 

Epidemiología

 

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente en el hombre. Su prevalencia es de alrededor del 0,5% según la población en estudio y alcanza el 8% para los mayores de 80 años. En el estudio Framingham se señaló una prevalencia de fibrilación auricular del 12% en los mayores de 70 años en comparación con el 5% entre los 60 y 70 años. A cualquier edad, la incidencia de fibrilación auricular es 1,5 vez mayor en el hombre que en la mujer. La extrapolación del estudio sugiere una incidencia en hombres de 3 por 1.000 personas año a la edad de 55 años, que aumenta a 38 por 1.000 personas año a los 94 años. En mujeres, la incidencia fue de 2 por 1.000 personas año, a la edad de 55 años, y de 32,5 por 1.000 personas año a los 94 años. La prevalencia de fibrilación auricular osciló entre 0,5% para las personas entre 50 y los 59 años de edad y 9% en personas de 80 a 89 años de edad. Entre los ingresos hospitalarios por urgencias médicas en el Reino Unido, 3% a 6% de los pacientes presentan fibrilación auricular y cerca de 40% tienen diagnóstico reciente. Entre los ingresos hospitalarios por causas agudas en Nueva Zelanda, 10% presentaban fibrilación auricular. ¹

 

La incidencia de la fibrilación auricular aumenta entre 8 y 20 veces en pacientes con insuficiencia cardíaca, pero su valor como variable independiente de mortalidad es aun discutible. ^{1 2 3} Existen factores asociados en forma independiente con el desarrollo de esta arritmia: la edad, el sexo, la cardiopatía isquémica, la hipertensión arterial, la insuficiencia cardíaca y la enfermedad reumática. ^{1, 2} El riesgo de desarrollar fibrilación auricular en el resto de la vida a partir de los 40 años es del 26% para los varones y del 23% para las mujeres. En los casos en los que no se detecta ninguna cardiopatía asociada, la fibrilación auricular recibe el nombre de solitaria. ^{1, 2}Un estudio reciente realizado en la Argentina mostró que la edad media de la población estudiada con fibrilación auricular crónica fue de 71 años, con predominio del sexo masculino, y las patologías prevalecientes fueron la hipertensión arterial y la insuficiencia cardíaca. ^{1, 2}

 

La insuficiencia cardiaca avanzada está siendo el síndrome médico más costoso; aún excluyendo los gastos relacionados con intervenciones, procedimientos quirúrgicos y terapias farmacológicas, el costo anual de tratar pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada puede alcanzar los 22.000 dólares. ⁴ Del conjunto de datos disponibles en la actualidad, se puede asumir una prevalencia global de ICC en torno al 1% de la población general, con una incidencia anual que también aumenta con la edad y que alcanza el 8,2% entre los 65 y los 74 años ^{4 5}.  La fibrilación auricular coexiste con la insuficiencia cardíaca en un 15% a un 30% de los casos. A medida que la insuficiencia cardíaca avanza, aumenta la prevalencia de esa arritmia, según algunos estudios tiene valor predictivo independiente de mortalidad cuando la insuficiencia cardíaca es moderada, con fracción de eyección mayor del 35% y presión capilar pulmonar menor de 16 mmHg, cuando la disfunción cardíaca es severa, el pronóstico lo marca el grado de compromiso hemodinámico, la persistencia de la fibrilación auricular podría producir remodelación eléctrica de la aurícula y silencio endocrino, por incapacidad de producir péptido natriurético auricular, llevando al empeoramiento progresivo de la insuficiencia cardíaca. La fibrilación auricular y la insuficiencia cardíaca frecuentemente coexisten en el mismo paciente. Ambas patologías son responsables de morbilidad y de mortalidad. La insuficiencia cardíaca es uno de los predictores más fuertes de fibrilación auricular y aumenta su riesgo hasta seis veces. Se encuentra en el 9% de los pacientes mayores de 80 años,  la prevalencia de fibrilación auricular aumenta con la clase funcional, o sea que a mayor gravedad de la insuficiencia cardíaca mayor es la incidencia de esta arritmia.

 

Relación con la Insuficiencia Cardiaca. ¿Valor predictivo negativo?

 

Dados los efectos negativos de la fibrilación auricular, es importante saber si tiene valor predictivo independiente. Hasta ahora este tópico era controvertido 6 así, las series de múltiples autores ^{7, 8, 9, 10} que reunieron un total de 2.461 pacientes, no encontraron valor predictivo independiente de mortalidad para la fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia cardíaca severa. Por otra parte, las series de Middlekauff y colaboradores ¹¹, Dries y colaboradores ¹² y Mathew y colaboradores ¹³, que reunieron a 8.127 pacientes, sí encontraron valor predictivo independiente de la fibrilación auricular para mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca moderada. Pai y colaboradores ¹⁴ quienes compararon fracción de eyección y mortalidad, encontrando que cuando la fracción de eyección es menor del 35% la fibrilación auricular no tiene valor predictivo independiente y sí lo tiene cuando es mayor del 35%. Es decir que el valor pronóstico de la fibrilación auricular depende de la gravedad de la insuficiencia cardíaca, en una relación inversa. Se podría explicar este concepto sobre la base del mecanismo fisiopatológico subyacente. La insuficiencia cardíaca severa a menudo se caracteriza por fisiología restrictiva, lo cual implica que la disfunción diastólica es mayor y la contribución de la aurícula a las presiones de llenado ventricular izquierdo está restringida 15. En estos casos, el pronóstico está dado por la gravedad hemodinámica más que por la presencia de la arritmia. Sin embargo, no ocurre lo mismo cuando la insuficiencia cardíaca es moderada; en estos casos la presencia de fibrilación auricular deteriora hemodinámicamente al ventrículo izquierdo, impactando en el pronóstico. ^{14 15, 16}

 

La fibrilación auricular puede reducir la sobrevida en el paciente con Insuficiencia Cardiaca por el aumento de eventos tromboembólicos, por contribuir con el desarrollo de taquicardiomiopatía a un deterioro mayor de la disfunción miocárdica y/o el facilitar arritmias ventriculares malignas, debido a la variabilidad entre los ciclos cardíacos lo que aumenta la dispersión de la refractariedad ventricular. El análisis que hoy en día se puede realizar a través del interrogatorio por telemetría de los Cardiodesfibriladores muestra que muchos episodios de Taquicardia Ventricular y de Fibrilación ventricular son iniciados inmediatamente posterior a estos ciclos largo-corto. ^{6, 17, 18} Establecer el pronóstico de los pacientes que atendemos es uno de los aspectos fundamentales de la práctica médica, y el que más interesa a ellos y a sus familiares.¹⁹

 

Fisiopatología y aspectos clínicos.

 

La presentación de una fibrilación auricular aguda en un paciente previamente normal nos indica una patología subyacente que la desencadena. En pacientes ancianos puede ser la presentación de un cuadro de trombo-embolismo pulmonar o infarto agudo del miocardio. Por otro lado, pacientes con síndrome de Wolff Parkinson-White pueden presentarse con síncope o muerte súbita debido a taquicardias que conduzcan en forma anterógrada por la vía accesoria hacia el ventrículo, lo cual puede desencadenar una fibrilación ventricular. ^{20, 21} Los mecanismos electrofisiológicos básicos de la fibrilación auricular son la reentrada y las descargas rápidas de focos auriculares ectópicos. ⁶ La hipótesis de las reentradas múltiples propone que el fraccionamiento de los frentes de ondas reentrantes genera ondas reentrantes “hijas" que se autoperpetúan. El número de ondas reentrantes depende de la duración del período refractario, de la masa de tejido y de la velocidad de conducción en diferentes sectores de las aurículas. Una masa auricular considerable puede albergar un número mayor de ondas reentrantes y favorecer la perpetuación de la fibrilación auricular. ^{1, 16, 20, 21} Un aspecto fisiopatogénico relevante es la denominada “remodelación auricular”. La propensión creciente para sostener la arritmia en la medida en que ésta se prolonga en el tiempo se relaciona con una abreviación progresiva del potencial de acción y de los períodos refractarios efectivos auriculares causados por las alteraciones de las corrientes iónicas (remodelación eléctrica.) ^{1, 16, 20}