Recomendaciones para la reversión farmacológica o eléctrica 1, 34
Clase I: cardioversión eléctrica inmediata en pacientes con fibrilación auricular paroxística y respuesta ventricular rápida en el curso de un infarto agudo de miocardio o síntomas y signos de inestabilidad hemodinámica
Clase IIa: Cardioversión farmacológica o eléctrica para acelerar la restauración del ritmo sinusal en pacientes con un primer episodio de fibrilación auricular de una duración de menos de 48 horas, pacientes con fibrilación auricular persistente cuando una recurrencia temprana es poco probable, nueva cardioversión eléctrica o farmacológica seguida de profilaxis antiarrítmica en pacientes con recidiva de la fibrilación auricular, sin medicación antiarrítmica, luego de una cardioversión inicial exitosa.
Clase IIb: Reversión mediante la administración de drogas por vía oral, a pacientes ambulatorios sin cardiopatía estructural, para la reversión de episodios de fibrilación auricular aguda, cuando la seguridad de la droga se hubiera probado en ese paciente o la droga tuviera bajo efecto proarrítmico.
Clase III: cardioversión en pacientes que alternan ritmo sinusal con fibrilación auricular en períodos cortos, nueva cardioversión en pacientes con períodos cortos de ritmo sinusal que recidiva a fibrilación auricular a pesar de múltiples cardioversiones previas seguidas de profilaxis antiarrítmica (nivel de evidencia C)
Control del ritmo versus control de la frecuencia
En los pacientes con fibrilación auricular persistente se plantean dos enfoques terapéuticos, uno tendiente a restaurar y mantener el ritmo sinusal y el otro, a controlar en forma adecuada la frecuencia ventricular, múltiples estudios han demostrado que el control de la frecuencia muestra resultados similares a los del control del ritmo, la anticoagulación debe continuarse, cualquiera que sea la estrategia elegida, en el grupo de pacientes de alto riesgo 1
El control de la frecuencia cardíaca en la fibrilación auricular es imperativo para mejorar la función ventricular y los síntomas y prevenir el desarrollo de una taquicardiomiopatía. Se consideran márgenes útiles frecuencias de entre 60 y 80 latidos por minuto en reposo y de entre 90 y 115 durante el ejercicio 1
El manejo de la fibrilación auricular solo con control de la frecuencia estaría reservado para aquellos pacientes en quienes, luego de más de un intento de reversión, resulta imposible mantener el ritmo sinusal a largo plazo o bien cuando los efectos colaterales con las drogas antiarrítmicas obligan a discontinuar el tratamiento. Lo mismo se aplica a los pacientes muy añosos y asintomáticos. 1
Tratamiento farmacológico para el control de la frecuencia ventricular
Digoxina
Bloqueantes de los canales del calcio. Los más empleados son el verapamilo y el diltiazem. son las drogas de elección en los pacientes sin falla de bomba y con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Betabloqueantes. Se utilizan en forma aislada o asociados con otras drogas.
El tratamiento y la prevención de la fibrilación auricular en estos pacientes siguen siendo híbridos y atiende a la identificación y el manejo de la cardiopatía subyacente y sus causas. 30
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