Insuficiencia Cardiaca y fibrilacion auricular
Autor: MSc. Dra. Natascha Mezquia de Pedro | Publicado:  30/09/2008 | Cardiologia , Medicina Interna | |
Insuficiencia Cardiaca y fibrilacion auricular.2

Los pacientes durante los episodios agudos de fibrilación auricular presentan generalmente disnea, palpitaciones y fatiga que es más notoria durante el ejercicio,  puede presentarse un cuadro de angina típica durante el episodio de fibrilación auricular. Si se trata de un paciente con fracción de eyección disminuida puede presentarse con un cuadro franco de falla cardíaca de inicio súbito. Los hallazgos de síncope y presíncope son ocasionales dentro de la presentación clínica de la enfermedad, aún más si tenemos en cuenta que una gran cantidad de episodios de fibrilación auricular paroxística ocurren de forma asintomática. El paciente con disfunción del nodo sinusal con episodios de taqui-bradicardia puede presentar una pausa notoria una vez terminada la arritmia, en ocasiones acompañada de síncope. 20, 21 El estudio CARAF el cual incluyó 674 pacientes con fibrilación auricular demostró que tan solo en 532 de ellos se presentaban síntomas durante los episodios y que 142 pacientes se presentaban de forma asintomática; los síntomas más frecuentemente referidos fueron: palpitaciones: 50%, angina: 26%, presíncope: 25% y disnea: 19%. 20 Un hallazgo clínico frecuentemente encontrado en la fibrilación auricular son los cuadros de accidentes cerebrovascular de origen tromboembólicos. La fibrilación auricular es la primera causa de embolia sistémica, con una gran incidencia de embolia cerebral secundaria; por lo tanto el riesgo de muerte en fibrilación auricular es dos a siete veces mayor que en la población en general 1, 20, 21, 22

 

Todo paciente con fibrilación auricular debe ser estudiado para patologías cardíacas y no cardíacas que sean desencadenantes de la arritmia. Entre las enfermedades cardíacas encontramos la enfermedad coronaria, la cardiomiopatía dilatada, la enfermedad cardíaca y valvular reumática, la miocardiopatía hipertrófica y la pericarditis aguda, que son causas muy frecuentes de fibrilación auricular y dentro de los antecedentes se debe indagar siempre por la presencia de las mismas. De igual forma la fibrilación auricular puede estar asociada con otras arritmias tales como flutter auricular, taquicardia auricular, síndromes de preexcitación y la disfunción sinusal. En  pacientes jóvenes debe descartarse la presencia de hipertiroidismo siempre que encontremos otros signos de esta enfermedad tales como: temblor en extremidades, ansiedad, palpitaciones en reposo durante ritmo sinusal, enrojecimiento facial e hiperactividad. 20, 21, 22, 23

 

Debemos clasificar el tipo de fibrilación auricular que el paciente presente:

 

- de acuerdo con su frecuencia de la siguiente forma: 1,22, 23

 

1. Primer episodio. se deberá distinguir un primer episodio, ya sea sintomático o no o autolimitado, aunque puede haber dudas respecto de su duración y de episodios previos no detectados

2. Fibrilación auricular paroxística: aquella que se presenta episódica y con duración menor a ocho días y cuya terminación frecuentemente es espontánea.

3. Fibrilación auricular recurrente: puede aparecer espontáneamente pero con frecuencia requiere de cardioversión.

4. Fibrilación auricular permanente o crónica: no está indicado convertir el paciente a ritmo sinusal por su alta tasa de recidivas.

 

- de acuerdo con el sustrato clínico asociado:

 

Fibrilación auricular de causa aguda

      Ingesta de alcohol

      Cirugía cardiaca o torácica

      Electrocución

      Miocarditis

      Embolia pulmonar

      Broncopatía aguda

      Hipertiroidismo

      Infarto agudo de miocardio

Fibrilación auricular asociada a trastornos del ritmo

      Disfunción sinusal

      Asociada a WPW (Wolff-Parkinson-White)

      Asociada a TSV (taquicardia supraventricular)

Fibrilación auricular sin cardiopatía estructural asociada

Fibrilación auricular asociada a cardiopatía orgánica

      Valvulopatía

      Cardiopatía isquémica

      Cardiopatía hipertensiva

      Miocardiopatías

      Cardiopatía congénita

      Tumores cardíacos

      Pericarditis constrictiva

Fibrilación auricular neuromediada (raro como mecanismo aislado)

 

Es importante establecer el tiempo de aparición que tenga la arritmia pues de esto depende la conducta terapéutica, se sabe que de acuerdo con los diferentes estudios, la fibrilación auricular permanente de más de seis meses a un año de evolución es de difícil cardioversión y de difícil mantenimiento en ritmo sinusal. 21, 23

 

En el examen físico de los pacientes con fibrilación auricular es notoria la presencia de un pulso irregular, se debe establecer la respuesta ventricular que el paciente presente durante la arritmia; si se trata de una fibrilación auricular crónica se debe mantener una frecuencia ventricular menor de 90 a 100 lpm para mejorar los síntomas asociados. El examen del cuello demuestra que durante la arritmia el pulso venoso yugular es irregular; del mismo modo la auscultación cardíaca nos va a demostrar variaciones abruptas en la intensidad del primer ruido cardíaco. Se deben buscar los signos de insuficiencia cardíaca congestiva asociados, tales como disnea, presencia de ortopnea y estertores, indicadores de la necesidad de un tratamiento oportuno. La auscultación cardiopulmonar nos debe indicar la presencia de soplos cardíacos, en especial si la fibrilación auricular está asociada con enfermedad valvular reumática, debemos también intentar demostrar signos de enfermedad pulmonar tales como la EPOC que  con frecuencia se asocia a fibrilación auricular, otras patologías asociadas con la arritmia tales como hipertiroidismo y miocarditis también deben ser descartadas durante un adecuado examen clínico. En pacientes con disfunción sinusal se puede presentar el síndrome de taqui-bradicardia. También, se puede encontrar que la fibrilación auricular presenta un ritmo ventricular muy lento lo que sugiere la presencia de trastornos asociados de la conducción auriculoventricular lo que puede determinar la necesidad de la implantación de un marcapasos. 21

 

En el estudio de estos pacientes no faltara nunca la realización de un Electrocardiograma de superficie (EKG) que nos servirá para hacer el diagnóstico de la arritmia, evidenciar si hay presencia de crecimiento de las diferentes cavidades cardíacas, notar la presencia de un infarto antiguo o reciente, evidenciar la presencia de otras arritmias auriculares asociadas con la fibrilación auricular, y encontrar la presencia de un síndrome de preexcitación. Se debe solicitar un RX de tórax siempre y cuando se sospechen enfermedades pulmonares o se quieran hallar signos sugestivos de insuficiencia cardíaca, especialmente con cuadros agudos de fibrilación auricular El Holter está indicado para hacer diagnóstico de la arritmia en pacientes en los cuales el cuadro es paroxístico. De igual manera, sirve para el seguimiento farmacológico de pacientes que pueden seguir presentando episodios paroxísticos asintomáticos. Finalmente, el Holter nos interesa para control de la respuesta ventricular. 20, 21

 

Otro estudio de imágenes que aportan datos importantes en el diagnostico y el manejo de la fibrilación auricular es el  Ecocardiograma transtorácico (ETT), que nos comprueba la presencia de hipertrofia ventricular que como mencionábamos previamente es la causa más importante de fibrilación auricular, establece la función del ventrículo izquierdo mediante la fracción de eyección (FE), la cual es un parámetro muy importante pues sabemos que pacientes con FE deprimidas por debajo del 40% presentan más frecuentemente recidivas post cardioversión. Finalmente, un parámetro muy utilizado es la medición del tamaño de la aurícula izquierda; sabemos que de acuerdo con diferentes estudios, las aurículas de tamaño mayor a 55 o 60 milímetros generalmente recaen en fibrilación auricular por lo tanto en estos pacientes estaría contraindicada la cardioversión. 20,24 El ecocardiograma transesofágico (ETE) es una herramienta ampliamente utilizada en la actualidad, pues mediante la misma podemos descartar la presencia de trombos en la aurícula, en cuyo caso se puede proceder a realizar cardioversión de la arritmia una vez se encuentre el paciente bajo tratamiento antiarrítmico y anticoagulante. Sin embargo, a pesar de que no se cuente con ecocardiograma transesofágico o que se desee utilizar otra estrategia a todo paciente con fibrilación auricular se le puede anticoagular durante cuatro a ocho semanas después de las cuales se procederá a realizar cardioversión eléctrica electiva aún sin el conocimiento de la existencia de un trombo. Estos dos objetivos terapéuticos fueron plenamente evaluados por el estudio ACUTE, recientemente publicado, el cual demostró que las complicaciones derivadas de cualquiera de estos dos tipos de enfoques de tratamiento arriba mencionados no tienen diferencia estadísticamente significativa. 20, 24, 25

 



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