La Fibrilación Auricular como predictor de muerte hospitalaria en el paciente con Insuficiencia Cardiaca

MsC. Dra. Natascha Mezquia de Pedro

Especialista I Grado Medicina Interna. Diplomada en Medicina Intensiva del Adulto. Profesora Auxiliar.

MsC. Dr. Elmo Fernández González

Especialista I Grado Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva del Adulto. Profesor Asistente.

MsC. Dra. Carmen Martha Vázquez Cruz

Especialista II Grado Medicina Interna. Diplomada en Medicina Intensiva del Adulto. Profesora Auxiliar

Dr. Omar L. Valdés Sánchez

Especialista I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. MsC. Dr. Ricardo Hernández Leyva. Especialista I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto.

Trabajo original, no publicado, realizado en el Hospital Universitario “Miguel Enríquez”. Los autores declaramos que no existen conflictos de intereses.

Resumen

Se realizó un estudio de revisión de casos, retrospectivo, observacional, de corte longitudinal de todos los pacientes egresados con el diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca en el año 2006 (Enero a Diciembre) en el Hospital Universitario “Miguel Enríquez”. La muestra estuvo constituida por todos los fallecidos y el 20% de los egresados vivos que fueron escogidos al azar quedando constituida por 241 pacientes, a los que presentaron en el electrocardiograma fibrilación auricular se les lleno una encuesta con las variables a estudiar, estas fueron: edad, sexo, antecedentes patológicos personales, grado funcional según la clasificación de la New York Heart Association (NYHA), etiología del síndrome de Insuficiencia Cardiaca y estado al egreso.

No existieron diferencias significativas en cuanto a la distribución por sexo ni en el total de pacientes con diagnostico de Insuficiencia Cardiaca ni en los portadores de fibrilación auricular, en ambos grupos el mayor porcentaje de pacientes tenía más de 75 años y fueron clasificados como clase funcional IV, la prevalencia de fibrilación auricular en la población estudiada fue alta (17,84%) Se concluye que pacientes con fibrilación auricular e Insuficiencia Cardiaca tienen un alto riesgo de morir (OR 4.55 IC 95%.)

Palabras clave: fibrilación auricular, Insuficiencia Cardiaca, factor predictivo.

Introducción

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente en el hombre. Su prevalencia es de alrededor del 0,5% según la población en estudio y alcanza el 8% para los mayores de 80 años. En el estudio Framingham se señaló una prevalencia de fibrilación auricular del 12% en los mayores de 70 años en comparación con el 5% entre los 60 y 70 años. A cualquier edad, la incidencia de fibrilación auricular es 1,5 vez mayor en el hombre que en la mujer. La extrapolación del estudio de Framingham sugiere una incidencia en hombres de 3 por 1.000 personas año a la edad de 55 años, que aumenta a 38 por 1.000 personas año a los 94 años. En mujeres, la incidencia fue de 2 por 1.000 personas año, a la edad de 55 años, y de 32,5 por 1.000 personas año a los 94 años. La prevalencia de fibrilación auricular osciló entre 0,5% para las personas entre 50 y los 59 años de edad y 9% en personas de 80 a 89 años de edad. Entre los ingresos hospitalarios por urgencias médicas agudas en el Reino Unido, 3% a 6% de los pacientes presentan fibrilación auricular y cerca de 40% tienen diagnóstico reciente. Entre los ingresos hospitalarios por causas agudas en Nueva Zelanda, 10% presentaban fibrilación auricular. ¹

La incidencia de fibrilación auricular aumenta entre 8 y 20 veces en pacientes con insuficiencia cardíaca, pero su valor como variable independiente de mortalidad es aun discutible. ^{1 2 3} La insuficiencia cardiaca avanzada está siendo el síndrome médico más costoso; aún excluyendo los gastos relacionados con intervenciones, procedimientos quirúrgicos y terapias farmacológicas, el costo anual de tratar pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada puede alcanzar los 22.000 dólares. ⁴

Del conjunto de datos disponibles en la actualidad, se puede asumir una prevalencia global de insuficiencia cardiaca congestiva en torno al 1% de la población general, con una incidencia anual que también aumenta con la edad y que alcanza el 8,2% entre los 65 y los 74 años ^{4 5} constituye una de las principales causas de muerte con una alta tasa de hospitalizaciones; su pronóstico es comparable al de las enfermedades neoplásicas. El envejecimiento poblacional, los mayores niveles de educación de la población general, la mayor accesibilidad a los sistemas de salud, la existencia de mejores métodos diagnósticos y la utilización cada vez más creciente de tratamientos de demostrada eficacia en el manejo del IMA son algunos de los elementos que explican que la insuficiencia cardiaca se encuentre en un progresivo aumento en cuanto a su incidencia y prevalencia, ^{4 5} situación esta de la que no escapa nuestro país, que como es conocido, viene enfrentando también el envejecimiento de su población, en un estudio de prevalencia de insuficiencia cardiaca realizado en el municipio Centro Habana se encontró una prevalencia de 10,8% en mayores de 65 años, la cual fue considerada alta. ⁶

La fibrilación auricular coexiste con la insuficiencia cardíaca en un 15% a un 30% de los casos. A medida que la insuficiencia cardíaca avanza, aumenta la prevalencia de esa arritmia, según algunos estudios tiene valor predictivo independiente de mortalidad cuando la insuficiencia cardíaca es moderada, con fracción de eyección mayor del 35% y presión capilar pulmonar menor de 16 mmHg, cuando la disfunción cardíaca es severa, el pronóstico lo marca el grado de compromiso hemodinámico, la persistencia de la fibrilación auricular podría producir remodelación eléctrica de la aurícula y silencio endocrino, por incapacidad de producir péptido natriurético auricular, llevando al empeoramiento progresivo de la insuficiencia cardíaca. La fibrilación auricular y la insuficiencia cardíaca frecuentemente coexisten en el mismo paciente. Ambas patologías son responsables de morbilidad y de mortalidad. Estos pacientes pertenecen a una población problemática porque todavía no se sabe definitivamente de qué manera se interrelacionan ambos procesos y, por ende, existen dudas sobre su manejo clínico.

La insuficiencia cardíaca es uno de los predictores más fuertes de fibrilación auricular y aumenta su riesgo hasta seis veces. Se encuentra en el 9% de los pacientes mayores de 80 años, la prevalencia de fibrilación auricular aumenta con la clase funcional, o sea que a mayor gravedad de la insuficiencia cardíaca mayor es la incidencia de esta arritmia. Dados los efectos negativos de la fibrilación auricular, es importante saber si la misma agrava el pronóstico de la insuficiencia cardíaca, es decir, si tiene valor predictivo independiente. Hasta ahora este tópico era controvertido ⁷ así, las series de Carson y colaboradores ⁸, Mahoney y colaboradores ⁹, Crijins y colaboradores ¹⁰ y Stevenson ¹¹, que reunieron un total de 2.461 pacientes, no encontraron valor predictivo independiente de mortalidad para la fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia cardíaca severa. Por otra parte, las series de Middlekauff y colaboradores ¹², Dries y colaboradores ¹³ y Mathew y colaboradores ¹⁴, que reunieron a 8.127 pacientes, sí encontraron valor predictivo independiente de la fibrilación auricular para mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca moderada. Pai y colaboradores ¹⁵ quienes compararon fracción de eyección y mortalidad, encontrando que cuando la fracción de eyección es menor del 35% la fibrilación auricular no tiene valor predictivo independiente y sí lo tiene cuando es mayor del 35%. Es decir que el valor pronóstico de la fibrilación auricular depende de la gravedad de la insuficiencia cardíaca, en una relación inversa. Se podría explicar este concepto sobre la base del mecanismo fisiopatológico subyacente.

La insuficiencia cardíaca severa a menudo se caracteriza por fisiología restrictiva, lo cual implica que la disfunción diastólica es mayor y la contribución de la aurícula a las presiones de llenado ventricular izquierdo está restringida ¹⁶. En estos casos, el pronóstico está dado por la gravedad hemodinámica más que por la presencia de la arritmia. Sin embargo, no ocurre lo mismo cuando la insuficiencia cardíaca es moderada; en estos casos la presencia de fibrilación auricular deteriora hemodinámicamente al ventrículo izquierdo, impactando en el pronóstico. ^{15 16}