La reacción inflamatoria puede producir un leve aumento en la atenuación de los tejidos grasos peripancreáticos con una apariencia sucia, confusa o semejante a un encaje. El proceso inflamatorio usualmente es difuso y comprende toda la glándula.
Las formas segmentales de pancreatitis, sin embargo, que a menudo comprenden solo la cabeza del páncreas, pueden aparecer en el 18% de los pacientes. En las formas más severas de pancreatitis aguda se observan áreas más extensas, mal definidas de tejido blando heterogéneo peri pancreática entremezclada con colecciones de fluidos no encapsuladas. En un número pequeño de pacientes, la pancreatitis aguda sigue siendo de diagnóstico clínico debido a que los estudios imagenológicos no muestran anormalidades.
La prevalencia varía en las series entre el 14 y 28% y depende del tipo de población examinado. La prevalencia de un examen de tomografía computerizada (TC) normal en casos de pancreatitis aguda no se conoce con exactitud debido a la falta de correlación quirúrgica y patológica y debido a que la mayoría de los pacientes con pancreatitis aguda clínicamente leve no se somete a tomografía computerizada (TC). En la pancreatitis aguda, existe falta de intensificación normal de una porción o de toda la glándula, que es compatible con necrosis pancreática. Las áreas de necrosis muestran unas alteraciones definidas de apariencia y textura del parénquima pancreático, con disolución de los elementos del tejido blando y licuefacción. La presencia de necrosis a menudo no es llamativa al comienzo de la pancreatitis aguda y se detecta mejor unos pocos días después de la manifestación clínica inicial.
En la mayoría de los pacientes, existen colecciones de fluido heterogéneas peri pancreáticas, y ocasionalmente también ascitis. Para nuestro conocimiento, no existe buena correlación entre la presencia y el grado de lesión pancreática detectable y la cantidad de extravasación retroperitoneal de secreciones pancreáticas. La tomografía computerizada (TC) puede utilizarse como indicador pronostico de la severidad de un ataque de la pancreatitis aguda. Esto se realiza calculando la presencia y el grado de inflamación peri pancreática y/o colecciones de fluido y detectando la presencia y extensión de la necrosis pancreática. Los pacientes con pancreatitis aguda se clasifican un uno de cinco grupos.
Grado A: normal
Grado B: agrandamiento focal o difusa del páncreas
Grado C: anormalidades de la glándula pancreática asociada con inflamación peri pancreática
Grado D: colección de fluido en una única ubicación
Grado E: dos o más colecciones de fluido y/o presencia de gas dentro o adyacentes al páncreas.
El grado de necrosis pancreática se calcula como de <30%, 30%-50%, y >50% de la glándula pancreática. La mayoría de las complicaciones de pancreatitis aguda aparece en pacientes en los que el diagnóstico inicial es de colecciones de fluido peri pancreático (grado D y E). Se estableció una correlación excelente entre la descripción de la tomografía computerizada (TC) de la necrosis y el desarrollo de complicaciones y muerte. Mientras que los pacientes sin necrosis no presentaban mortalidad y solo un 6% de mortalidad, los pacientes con necrosis mostraban un 23% de mortalidad un 82% de mortalidad. Como grupo, la mortalidad combinada de pacientes con necrosis extensa (más del 30%) era del 94% y la mortalidad del 29%.
Se desarrolló un sistema de clasificación combinando los dos indicadores de la tomografía computerizada (TC) pronósticos (colecciones de fluido y necrosis) y se lo denomino “Índice de Severidad TC” (CTSI). De una escala del 1-10, a los pacientes se les asigno 0-4 puntos para los grados A-E. A esto, se agregan 2,4 o 6 puntos si la tomografía computerizada (TC) muestra necrosis de la glándula del 30% o menos, 30% -50%, o más del 50%, respectivamente. Los pacientes con índice de severidad de la tomografía computerizada (TC) de 0 ò 1 no tenían mortalidad ni morbilidad, y los pacientes con un índice de 2 no tenían mortalidad y solo un 4% de mortalidad. En contraste, el índice de severidad de la tomografía computerizada (TC) de 7-10 dio por resultado una mortalidad del 17% y un promedio de complicación del 92% de morbilidad.
Recomendaciones para el uso de la tomografía computerizada (TC) en pacientes con sospecha de pancreatitis aguda:
Se sugieren las siguientes pautas para el uso eficaz de la tomografía computerizada (TC) en pacientes con sospecha de pancreatitis aguda
Se debe realizar un estudio de tomografía computerizada (TC) inicial en (a) pacientes en los que el diagnóstico clínico esta dudoso, (b) pacientes con hiperamilasena y pancreatitis clínica severa, distensión abdominal, sensibilidad, fiebre alta, y leucocitos elevados, (c) pacientes con un score Ranson > 3 un score APACHE >8, (d) pacientes que no manifiestan una mejoría clínica rápida dentro de las 72 horas de iniciar la terapia medica conservadora, y (e) pacientes que muestran una desmejoría clínica indicando el desarrollo de una complicación (ejemplo: fiebre, dolor, intolerancia a la ingesta oral, hipotensión, disminución del hematocrito).
Se recomienda un examen de tomografía computerizada (TC) de control realizado en casos en los que la exploración de tomografía computerizada (TC) inicial muestre solo pancreatitis de grado A-C (score de índice de severidad de tomografía computerizada (TC) de 0-2) solo si hay un cambio en el estado clínico del paciente que sugiera el desarrollo de una complicación. Se recomienda un examen de control en los días 7-10 si la exploración inicial muestra una pancreatitis grado D-E (score de índice de severidad TC de 3-10).
La resolución de las manifestaciones de tomografía computerizada (TC) de inflamación pancreática y peripancreática virtualmente siempre se demoran debido al mejor estado clínico del paciente se deteriora o no muestra una mejoría continua. Sin embargo, debido a que se pueden desarrollar algunas complicaciones importantes sin ser clínicamente evidentes en forma precoz-evolución notoria de una colección de fluido dentro de un pseudoquiste o desarrollo de un pseudoaneurisma arterial- se debe realizar una exploración en el momento de alta hospitalaria para confiar una resolución razonable de la pancreatitis inicial D ò E (índice de severidad de tomografía computerizada (TC) de 3-10).
Terminología y complicaciones
Necrosis pancreática
Áreas difusas o focales de parénquima pancreático no variables que típicamente están asociadas con necrosis de grasa peri pancreática. Microscópicamente, existe evidencia de daño de la red parenquimatosa capilar pancreática, células acinares, células de los islotes, y sistema ductal pancreático y necrosis de la grasa peri lobular. Las áreas de tejido necrótico a menudo son multifocales, pocas veces comprenden toda la glándula, y pueden restringirse a la periferia con preservación del “núcleo” central de la glándula. La necrosis se desarrolla en forma precoz en el curso de la pancreatitis aguda severa y usualmente se establece bien a las 96 hs después del comienzo de los síntomas clínicos.