Una vez que se sospecha un absceso clínicamente y que se observa una colección de atenuación baja en la tomografía computerizada (TC), se debe realizar una aspiración percutánea con aguja fina para confirmar la presencia de pus.

 

Necrosis infectada

 

Se define como tejido necrótico pancreático y/o peri pancreática infectada. El proceso puede ser focal y mínimo o puede ser diseminado y severo. Puede desarrollarse en forma precoz o tardía y a menudo se lo reconoce en las exploraciones de tomografía computerizada (TC) como burbujas de gas dentro de áreas de la necrosis de la glándula pancreática o como colecciones de gas retroperitoneal espaciadas dentro de áreas heterogéneas peri pancreática de atenuación de tejido blando.

La última manifestación primeramente se denomino “pancreatitis enfisematosa”. Cuando el tejido necrótico pancreático o peri pancreática no contiene gas, la infección no puede diagnosticarse en las exploraciones de tomografía computerizada (TC) a menos que se realice aspiración percutánea. La diferencia de un absceso de una necrosis infectada es crucial para el tratamiento clínico adecuado. Un absceso se diagnostica con tomografía computerizada (TC) cuando un páncreas normalmente intensificado se observa con una colección de fluido adyacente, la que se compone de pus líquido (determinado por medio de la aspiración con aguja). La necrosis infectada se diagnostica en la tomografía computerizada (TC) cuando se observa una zona de páncreas solida no intensificada o heterogénea y cuando se detecta un tejido infectado solido o mínimamente licuado en la aspiración con aguja.

La aspiración con aguja es obviamente importantísima, dado que, visualmente, la apariencia mediante tomografía computerizada (TC) de una zona de atenuación baja de necrosis infectada puede ser similar a la de un absceso. Los abscesos son colecciones de fluido infectadas que pueden drenarse percutáneamente, mientras que la necrosis infectada se desarrolla en un tejido necrótico solido o licuado en forma incompleta y requiere desbridamiento quirúrgico para ser tratado adecuadamente. El drenaje percutáneo puede intentarse solo cuando el tejido necrótico está totalmente licuado e infectado.

 

Hemorragia

 

La hemorragia retroperitoneal en la pancreatitis aguda usualmente ocurre como una consecuencia tardía de lesiones vasculares producidas por enzimas pancreáticas activadas y extravasadas. Las lesiones vasculares localizadas usualmente afectan la arteria esplénica y sus ramas o las arterias de arco pancreático-duodenal.

El sangrado comúnmente está precedido por desarrollo de un pseudoaneurisma arterial, que se rompe, produciendo una hemorragia repentina y masiva. En este caso, la tomografía computerizada (TC) usualmente muestra fluido de atenuación alta (sangre) dentro de la cavidad peritoneal o retroperitoneal o dentro de una colección de fluido preexistente o pseudoquiste. La angiografía de urgencia con embolización selectiva del vaso sangrante es el tratamiento de elección.

 

 

Diagnósticos Diferenciales

 

Úlcera péptica: se presenta con abdomen en tabla y otros signos de peritonismo (recordar que la pancreatitis es un proceso retroperitoneal, al menos en su inicio). Una radiografía de tórax de frente puede poner de manifiesto la presencia de neumoperitoneo compatible con perforación de víscera hueca.

 

Colecistitis aguda: se presenta con fiebre, defensa en hipocondrio derecho, signo de Murphy. Una ecografía puede ser de gran ayuda en la diferenciación diagnostica.

 

Colangitis Aguda: fiebre, escalofríos, defensa en hipocondrio derecho e ictericia. La ecografía puede evidenciar dilatación de la vía biliar principal y las enzimas de colestasis están elevadas.

 

Isquemia intestinal aguda: dolor abdominal persistente, pueden haber arritmias, antecedentes de tromboembolismo y de ateroesclerosis, íleo, afectación del estado general. En caso de alta sospecha podría realizarse una angiografía mesentérica o TAC con contraste dinámica.

 

Abdomen agudo obstructivo: se presenta con distensión abdominal, ruidos hidroaéreos activos o inactivos, el tacto rectal puede ser positivo para sangre, moco o tumor. El paciente puede tener nauseas y vómitos. La radiografía de abdomen puede poner de manifiesto niveles hidroaéreos compatibles con íleo.

 

Embarazo Ectópico: Amenorrea en mujer en edad de reproducirse. Realizar prueba de embarazo y ecografía abdominal y ginecológica.

 

Pielonefritis Aguda: fiebre con escalofríos, disuria, puño percusión positiva en flancos. El sedimento urinario, el cultivo de orina y la ecografías son de gran utilidad.

 

Cetoacidosis Diabética: dolor abdominal, mínima defensa, deshidratación, confusión, antecedente de diabetes. El laboratorio con hiperglucemia, acidosis metabólica y cuerpos cetónicos positivos es concluyente.

 

Infarto Agudo de Miocardio: antecedentes de enfermedad cardiovascular y factores de riesgo. Electrocardiograma (ECG), CPK-MB, Troponinas son de gran ayuda en la diferenciación.

 

Neumonía: tos, fiebre y sintomatología respiratoria. Realizar rx de tórax.

 

Ruptura de esófago: se presenta con dolor torácico agudo, vomito desencadenante y enfisema subcutáneo. Radiografía de tórax y la tomografía axial computerizada (TAC) evidencia neumomediastino.

 

Disección o Ruptura de Aorta: dolor agudo dorsal o epigástrico, hipertensión arterial (HTA), shock hipovolémico, pulsos periféricos asimétricos. La tomografía axial computerizada (TAC)  de abdomen y la ecografía son concluyentes.

 

 

Tratamiento

 

Todo paciente con sospecha de pancreatitis debe internarse.

 

Iniciar reanimación adecuada mediante un plan de hidratación parenteral en todos los pacientes. Reponer la pérdida de líquidos que puede ser mayor de 3 litros con solución fisiológica. Monitorear tensión arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), ritmo diurético y equilibrio hídrico. Administrar oxigeno para corregir la hipoxia y considerar la necesidad de ARM en caso de insuficiencia respiratoria.