El páncreas normal no intensificado tiene valores de atenuación de tomografía computerizada (TC) de 30-50 HU y muestra una intensificación homogénea con valores de atenuación que aumentan hasta 100-150 HU durante la administración intravenosa de un bolo de material de contraste. Una zona focal o difusas, con buenos márgenes de parénquima no intensificado, mayor de 3 cm. de diámetro o mayor que un 30% del área del páncreas, se considera un hallazgo de tomografía computerizada (TC) confiable para el diagnóstico de necrosis.
Una medida semicuantitativa de intensificación pancreática puede obtenerse comparando visualmente la atenuación pancreática con la atenuación esplénica, dado que los dos órganos normales tiene valores de atenuación similares. La buena correlación entre la falta de intensificación de contraste parenquimatoso en la tomografía computerizada (TC) y la presencia de necrosis pancreática se documento experimental y patológicamente (21-23).
Además, Kivisaari y col (24) informaron una buena correlación entre la presencia y el grado de falta de intensificación pancreática y la severidad clínica de la pancreatitis aguda. La precisión total de la tomografía computerizada (TC) 80-90% dinámica en la detección de necrosis pancreática. En una necrosis menor (menos del 30%), la tomografía computerizada (TC) tiene un promedio falso-negativo del 21% pero este cae el 11% si la necrosis se extiende (más el 50%)(21).Cuando el porcentaje de necrosis de la glándula es de más del 30%, la especificada de la tomografía computerizada (TC) es del 100%, sin embargo, es solamente del 50% si hay solo áreas pequeñas de necrosis (21).La presencia y extensión de necrosis de grasa peri pancreática no puede determinarse en forma con la tomografía computerizada (TC).
Colecciones agudas de fluido
Son colecciones de jugo pancreático rico en encimas que aparecen en casi el 40% de los pacientes en forma precoz en el curso de la pancreatitis aguda. Ellas se resuelven espontáneamente en casi el (50%) de los casos. Aquellas que no se resuelven pueden evolucionar a pseudoquistes, o pueden estar asociadas con una variedad de complicaciones, el dolor es la más común, luego la infección, y la hemorragia. Las colecciones agudas de fluido usualmente se desarrollan alrededor de la periferia de la glándula, si bien pueden ser intrapancreáticas. Ellas carecen de una cápsula fibrosa o inflamatoria y de esta forma están confinadas solamente por un espacio anatómico dentro del cual aparecen más comúnmente, es espacio pararrenal anterior o con menos frecuencia el saco.
Sin embargo, también pueden disecar en otro lugares, incluyendo el mediastino y el espacio pararrenal. Puede aparecer, aunque es inusual el compromiso de órganos sólidos (hígado, bazo, riñones) o la pared de un segmento adyacente del tracto gastrointestinal. Se observar colecciones de fluido agudas en las exploraciones de tomografía computerizada (TC) como de atenuación baja, colecciones de fluido pobremente definidas sin reconocimiento de cápsula o pared: esto las distingue de los pseudoquistes. Las áreas heterógenas, de baja atenuación en el espacio peri pancreático, algunas veces se presenta al comienzo de un episodio agudo de pancreatitis, representa una combinación de necrosis de grasa, fluido pancreático extravasado, inflamación no especifica, y hemorragia.
Al principio las colecciones se denominaban “flemones”, y correspondía al retroperitoneo esponjoso, húmedo, indurado observado durante la laparotomía en pacientes con pancreatitis aguda. El simposio internacional de Atlanta prefirió abandonar en uso del término “flemón” ya que históricamente se lo había utilizado en forma ambigua y errónea.
Pseudoquistes
Son colecciones encapsuladas redondas u ovales de fluido pancreático. Ellos evolucionan de colecciones de fluido agudo en casi el 30-50% de los pacientes con pancreatitis aguda por desarrollo de una pared o cápsula sin epitelio como resultado de una reacción inflamatoria alrededor de su periferia. Este proceso de evolución requiere por lo menos de 4 o más semanas. Puede haber bacterias dentro de los pseudoquistes pero a menudo no tienen importancia clínica, dado que representan contaminación y no infección clínica. Cuando hay pus, la lesión se denomina absceso. Además, pueden encontrarse pseudoquistes en la tomografía computerizada (TC) o ecografía (US) en el 25-60% de los pacientes con pancreatitis crónica, algunas veces, durante el curso de su enfermedad.
Casi la mitad de todos los pseudoquistes que aparecen en pacientes con pancreatitis aguda se resuelven espontáneamente, y nunca se vuelven clínicamente sintomáticos. La mitad restante puede estabilizarse o resolverse parcialmente, nunca produciendo ninguna secuela clínica, o pueden agrandarse o producir complicaciones, por lo general dolor, infección secundaria, hemorragia, obstrucción del conducto biliar, o compromiso del tracto gastrointestinal (obstrucción, fístula, hemorragia), hígado o bazo. La complicación, agrandamiento o sintomatología de los pseudoquistes puede requerir de intervención, tal vez quirúrgica.
Los hallazgos de la tomografía computerizada (TC) de un pseudoquiste incluyen una colección de fluido redonda u oval con una cápsula o pared fina, poco perceptible o una pared gruesa que muestra evidencia de intensificación con contraste. No se ha establecido una correlación confiable entre el grado de espesor de la pared y/o intensificación y madurez de un pseudoquiste (consistencia de su cápsula). Los pseudoquistes muy a menudo tienen localización peri pancreática pero se los ha encontrado en todo el abdomen, como también en el mediastino y pelvis. Las complicaciones más importantes de los pseudoquistes de páncreas usualmente pueden detectarse por medio de la tomografía computerizada (TC). Mientras que la infección puede manifestar burbujas de gas dentro del quiste, el gas es un hallazgo no especifico y el diagnóstico de infección puede realizarse solo con aspiración de aguja fina. El compromiso vascular incluye estenosis venosa u oclusión con varices peri gástrica o mesentérica, formación de pseudoaneurisma arterial, y hemorragia aguda, la última se observa como material de atenuación alta dentro del quiste. Otras complicaciones, tales como la obstrucción del tacto biliar y gastrointestinal, la invasión en el bazo o hígado, y la perforación en el tacto gastrointestinal, también pueden identificarse con la tomografía computerizada (TC).
Absceso pancreático
Son colecciones de intraabdominales circunscriptas localizadas cerca de la glándula pancreática y contienen poco o nada de necrosis. Ellos usualmente ocurren 4 semanas o más después del comienzo de una pancreatitis aguda y tienen probabilidad de aparecer como una complicación de la necrosis limitada con licuefacción subsiguiente e infección secundaria. Es importante diferenciar el absceso de la necrosis infectada debido a que el riesgo de mortalidad para la necrosis infectada es casi en doble que para el absceso pancreático y la terapia específica para cada estado es diferente. Los abscesos pueden tratarse en forma eficaz con el drenaje percutáneo con catéter, mientras que la necrosis infectada requiere de desbridamiento quirúrgico.
El diagnóstico mediante tomografía computerizada (TC) del absceso pancreático se basa en la presencia de una colección focal de atenuación baja (atenuación liquida o casi liquida) con una pared relativamente gruesa que a menudo contiene burbujas de gas. Sin embargo, como se observo arriba, las burbujas de gas no son específicas de infección. De esta forma, los hallazgos de la tomografía computerizada (TC) de abscesos pancreáticos pueden ser no específicos, y el diagnóstico final debe depender de la correlación con el estado clínico del paciente