Pancreatitis aguda
Autor: Dr. Mariano Giardina | Publicado:  10/03/2009 | Gastroenterologia | |
Pancreatitis aguda.7

Ayuno durante las primeras 48 horas, sonda nasogástrica solo en casos de vómitos persistentes. Después de las 48 horas el paciente con pancreatitis no complicada puede tolerar la vía oral. Nutrición parenteral total o alimentación enteral temprana a yeyuno: está indicada en los casos graves.

 

Tratamiento de dolor: por lo general el dolor de la pancreatitis no responde a analgésicos leves. Los opioides, como la meperidina (15-35 mg/hora IV), siempre son necesarios; es probable que la morfina produzca espasmo del esfínter de Oddi, pero también es una alternativa aceptable.

 

Deben monitorearse y corregirse, de ser necesario los niveles de glucemia (insulina SC o IV), calcio (puede ser necesario administras gluconato de calcio al 10% 10 a 20 ml en un litro de solución fisiológica cada 4 o 6 horas) y magnesio (puede precisarse una ampolla de gluconato de magnesio con el PHP). Siempre que haya falla renal, estos electrolitos deben controlarse estrictamente.

 

Profilaxis antibiótica: considerarse en caso de pancreatitis grave o necrohemorrágica, imipenem 500 mg IV cada 8 horas.

 

Tratamiento antibiótico: en la pancreatitis biliar asociada con colangitis, ampicilina o cefalosporina de tercera generación.

 

Tratamiento quirúrgico: está indicado en caso de infección de tejido pancreático necrótico, abscesos uniloculares o multiloculares y pseudoquistes sintomáticos que no mejoran con drenaje percutáneo. La decisión de operar involucra al grupo de especialistas.

 

Terapia percutánea para la pancreatitis aguda:

 

La detección de una complicación clínicamente importante tal como la colección de fluido no resuelta, pseudoquiste, o absceso requiere de una determinación clínica cuidadosa y, cuando se lo indique, intervención o drenaje. Los avances técnicos y la experiencia acumulada en los últimos años han demostrado que la terapia percutánea puede utilizarse en forma eficaz para tratar complicaciones que previamente se manejan quirúrgicamente.

El éxito del drenaje percutáneo depende de la evaluación clínica del paciente, de la correcta adquisición e interpretación de exploraciones de tomografía computerizada (TC), del resultado de aspiración diagnostica, y de la técnica adecuada en la realización y control de la terapia percutánea. Las ventajas del drenaje percutáneo como herramienta principal incluye el nivel bajo de trauma, la falta de necesidad de anestesia general, y su versatilidad en el sentido de que puede utilizarse virtualmente en cualquier lugar del cuerpo. El drenaje percutáneo puede realizarse varias veces, y no impide ninguna otra forma de terapia.

 

Indicaciones: Mientras que el drenaje percutáneo puede intentarse en pacientes con la mayoría de las complicaciones ya descriptas (ya sea como terapia temporal o definitiva), es un procedimiento mucho muy útil en ciertos estados, y menos eficaz en otros, y esta contraindicando en algunos pacientes. Las colecciones de tejido blando homogéneas o heterogéneas, el tejido pancreático necrótico grueso, y las colecciones de atenuación alta hemorrágicas no son recomendables para el drenaje percutáneo y deben considerarse como contraindicaciones. La aspiración con aguja puede realizarse en estos casos y puede brindar un organismo que es útil para determinar el tratamiento.

 

Mientras que la necrosis infartada usualmente necesita de desbridamiento quirúrgico, las áreas completamente licuadas de necrosis pancreática que se desarrollan usualmente varios días después del comienzo de una pancreatitis aguda pueden tratarse con drenaje percutáneo en algunos pacientes. La decisión de drenar y el tipo de drenaje se basan en los hallazgos de tomografía computerizada (TC) asociados, en los resultados de la aspiración con aguja, y en el estado clínico del paciente. Con esta entidad, se extrae con la aspiración con aguja un fluido marrón que puede estar infectado y este puede explicar la fiebre y la leucocitosis del paciente.

 

Las colecciones de fluidos (atenuación de tomografía computerizada (TC) acuosa o casi acuosa), ya estén encapsuladas o no, son tratables con drenaje percutáneo con catéter si el estado clínico del paciente garantiza el drenaje. Dado que más del 50% de las colección de fluido agudas se resuelven espontáneamente, sin embargo, el drenaje percutáneo no se indica hasta mucho después y siempre que esté infectado.

Adicionalmente, se aconseja tener moderación con los pseudoquiste pancreáticos no infectado. Los pseudoquistes de menos de 5 cm. de diámetro tienen más posibilidades de resolverse espontáneamente y deben ser monitorizados. Por el contrario, un pseudoquiste de más de 5 cm. y que aumenta debe considerarse como buen candidato para el drenaje percutáneo. El dolor severo y la obstrucción del tacto gastrointestinal y/o biliar son las otras indicaciones para realizar drenaje percutáneo de pseudoquistes no infectados.

 

Pronóstico y conclusiones

 

  • El 80 al 85% de los casos leves resuelven espontáneamente.
  • El 15 al 20% es grave; la presencia de necrosis se relaciona con una mortalidad del 25 al 50% y una morbilidad del 80%.
  • La identificación de las complicaciones tardías mejora el pronóstico porque permite implementar el tratamiento adecuado en forma oportuna.
  • La pancreatitis alcohólica es recurrente si no hay un abandono del hábito.

  • En cuanto a las recomendaciones de vida por lo antes dicho hay que advertir al paciente con abuso de alcohol sobre la necesidad de abandonar el consumo, recomendar la colecistectomía en los sujetos con pancreatitis secundaria a litiasis de la vía biliar o vesícula.
  • Los individuos con hiperlipidemia (triglicéridos por encima de 1000) deben realizar dieta y tratamiento farmacológico de ser necesario.
  • Informar al paciente con alto riesgo de pancreatitis sobre los síntomas para promover una consulta oportuna.
  • Advertir al paciente sobre el riesgo de pancreatitis recurrente, que es > del 60%.
  • Informar al paciente recuperado de un episodio sobre los síntomas que deben motivar la consulta, como fiebre, dolor, anorexia, o pérdida de peso, para descartar pseudoquiste o absceso.
  • Recomendar la consulta de control luego del alta, entre la 2da o la 4ta semana.

 

 

Bibliografía.

 

1.     Cirugía. “Bases fisiopatológicas para su práctica”. (Juan Boretti, Carlos Lovesio, Argentina,1989)

2.     Cirugía 5ª edición. (Emir Álvarez Gardiol y Colaboradores, Argentina,1999)

3.     Robbins. “Patología Estructural y Funcional”, 6ta edición (Cotran, Kumar, Collins, 2002)

4.     Manual de Emergencias Medicas Clínicas y Quirúrgicas, 2da edición (Gustavo Tisminetzky, Gabriela Pahissa, Argentina, 2006)

5.     Simposio Internacional de Atlanta de Pancreatitis Aguda, 1994.

6.     Manual Washington de Terapéutica Medica, 32ª edición, 2007

 


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