Manejo terapéutico del traumatismo penetrante abdominal.

* Frangel Arias Sánchez

** Dr. Manuel Ricardo Veloz

*** Alice Chartrand Vázquez

**** Rafael Enríquez Pérez Fuentes

* Estudiante de quinto año de medicina. Alumno ayudante de Cirugía General

** Especialista de primer grado de Cirugía General. Profesor Auxiliar

*** Estudiante de cuarto año de medicina. Alumna ayudante de Anestesiología y Reanimación

**** Estudiante de cuarto año de medicina. Alumno ayudante de Cirugía General

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad: “Dr. Salvador Allende”. Departamento de Cirugía. Ciudad Habana. Cuba 2009.

Resumen

Introducción: La región abdominal ocupa el tercer lugar de las zonas dañadas por el trauma. El manejo del traumatismo penetrante abdominal ha sufrido variaciones desde la aplicación de una conducta quirúrgica mandatoria en todos los casos, hasta el manejo selectivo o conducta conservadora.

Objetivo: Describir el comportamiento del manejo terapéutico del traumatismo penetrante abdominal en nuestro centro.

Diseño metodológico: Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo con muestra de 139 pacientes, del universo de 158 lesionados con traumatismo penetrante abdominal, atendidos en el hospital:”Salvador Allende” en el período 2002 - 2008.

Resultados: Total de 123 laparotomías realizadas, resultando negativas 61 (49.59%), predominio de lesiones de órganos macizos en especial hígado en 28 pacientes (20.14%), aparición de evisceración en 10 casos y contaminación fecaloidea de la cavidad en 24 casos. Los signos de mayor valor predictivo de lesiones intraabdominales fueron la contractura abdominal y reacción peritoneal. Los exámenes paraclínicos con indicadores de predicción más alto, fueron el ultrasonido abdominal y el lavado peritoneal. Se encontró mayor incidencia de complicaciones en pacientes con laparotomía negativa. Se demostró como factores asociados a complicaciones, la severidad de las lesiones intraabdominales, la contaminación de la cavidad y la tardanza en la atención medica.

Conclusión: El mayor uso de conducta quirúrgica mandatoria y poca utilización de exámenes paraclínicos diagnósticos, reporta un alto índice de laparotomías negativas y con estas un mayor número de complicaciones y estadía hospitalaria prolongada.

Palabras Clave: Abdomen, Trauma penetrante, conducta, laparotomía

Introducción.

La región abdominal ocupa el tercer lugar de las zonas corporales dañadas por el trauma. En la actualidad dichos traumatismos han incrementado su frecuencia de aparición, unido al aumento de los accidentes, violencia u otras situaciones de las cuales se derivan los mismos, representando entre el 20 y el 35% de las causas de muerte en el traumatizado. (1) La primera referencia de trauma abdominal en literatura aparece en “la Ilíada” de Homero, refiriéndose a una herida abdominal producida por una flecha al Rey Menelao. (2)

Las heridas pueden comprometer a la pared abdominal, como también a las vísceras intraabdominales, teniendo como límite el peritoneo parietal, que es lo que delimita la cavidad abdominal como tal, en caso de atravesar dicho peritoneo reciben la nomenclatura de trauma penetrante de abdomen. (3; 4). La evaluación del abdomen del paciente con lesión penetrante así como la rápida decisión que debe tomarse acerca de si requiere o no Laparotomía urgente constituye un desafío para todo cirujano que se enfrente al mismo. (4)

El manejo de los traumatismos penetrantes de abdomen ha sufrido variaciones a lo largo del tiempo así tenemos que en la guerra de secesión de EE.UU. (1861-1865) la conducta ante las heridas del abdomen consistió en la observación. Sin embargo, el beneficio de la laparotomía fue registrado por Guthrie y Otis, además de la contribución de Claquet, Lembert y Dupuytren en el estudio de la sutura intestinal y la introducción del cloroformo como anestésico en el empleo de la laparotomía; pero no fue hasta el 1882, cuando Marion Simms comenzó a insistir en la necesidad de practicar laparotomías en las heridas del abdomen y refirió una mortalidad de 72%. (5)

Todos los heridos por arma de fuego y fundamentalmente de alta velocidad deben operarse. La mortalidad global reportada en estos casos es aproximadamente el 12% si no se tratan adecuadamente. (6; 7) En el trauma abdominal por arma blanca el tratamiento ha variado, de no explorar la cavidad abdominal cuando no existe certeza de penetración por la alta incidencia de complicaciones; a operar a todos con un hallazgo de laparotomía en “blanco” o negativas, cuya incidencia fluctúa de 20 a un 50%. Hoy día el tratamiento tiende hacerse selectivo, valorado por el cuadro clínico, examen físico, lavado peritoneal, diagnóstico, ultrasonografía y la tomografía axial computadorizada. (7; 8)

El concepto de tratamiento selectivo (no operatorio) para las heridas por arma blanca en abdomen fue introducido primariamente por Shaftan del Charity Hospital en New Orleans en el año 1960. Publicando el primer protocolo de manejo conservador del trauma penetrante de abdomen basado en el examen físico y estudios paraclínicos, el mismo demostró una reducción en el porcentaje de laparotomías negativas en un 42% y en la morbilidad global en casi un 15%. (9)

El abordaje diagnóstico y el resultado del tratamiento de las lesiones abdominales se ven influidos por múltiples factores, entre los cuales se incluyen el mecanismo de lesión, la región anatómica afectada, el estado hemodinámico y neurológico del paciente al ingreso a la sala de urgencias, la presencia de otras lesiones asociadas, así como los recursos institucionales disponibles, además del grado de contaminación y el tiempo transcurrido desde el evento hasta el arribo a la sala de urgencias. (10; 11)

La laparotomía de urgencia en pacientes asintomáticos con exploración positiva puede llevar a una tasa de laparotomía no terapéutica hasta de 50%, pero puede disminuir hasta 17 a 28% cuando la exploración es complementada con laparoscopia o lavado peritoneal diagnóstico. (12; 13)

En nuestro centro hospitalario se presentan con una alta frecuencia dicha modalidad de traumatismo, en los cuales se ha seguido por lo regular la conducta quirúrgica mandatoria establecida por las normas cubanas de cirugía. De lo anterior surgen interrogantes a las cuales intentamos brindarle solución con nuestra investigación.

¿Es el tratamiento quirúrgico mandatorio una buena opción terapéutica en las condiciones actuales de nuestro centro?

¿Qué tan sensibles y específicos son los elementos clínicos y paraclínicos para la predicción de lesiones intraabdominales?

¿Cómo se ha comportado la evolución de los lesionados?

Objetivos.

Objetivo General.