Hemodinamia renal

 

Una lesión en la célula epitelial del túbulo, induce resorción alterada de soluto y agua en la porción proximal de la nefrona. El incremento de soluto intratubular en la nefrona distal actúa como estímulo para la liberación de compuestos vasoactivos por el aparato yuxtaglomerular. Estos compuestos vasoactivos promueven un aumento de la resistencia vascular cortical y disminución del índice de filtrado glomerular, con el fin de reducir la excreción de sodio y agua, este mecanismo disminuiría el flujo sanguíneo renal, limitaría la liberación de nutrientes esenciales, y perpetuaría la lesión del túbulo.

 

 

Compuestos vasoactivos involucrados

 

·                     Sistema renina –angiotensina

·                     Prostaglandinas vasodilatadoras

·                     Adenosina (vasoconstrictor renal muy potente).

Se ha postulado que puede ser el mediador de la alta resistencia vascular renal que acompaña a la insuficiencia renal aguda (IRA). Como la adenosina es producida por la catabolia de adenosintrifosfato (ATP), la existencia de este compuesto en la insuficiencia renal aguda (IRA), proporcionaría un eslabón entre los factores hemodinámicos y metabólicos.

 

Los factores hemodinámicos renales no desempeñan un papel dominante durante la fase de mantenimiento de la insuficiencia renal aguda (IRA). Una vez establecida la lesión renal aguda, los intentos para aumentar el flujo sanguíneo renal, no inducen un aumento sostenido en el índice de filtrado glomerular y no atenúan el curso de la insuficiencia renal aguda (IRA).

 

 

Factores de la Nefrona

 

La lesión del túbulo proximal podría causar necrosis celular. Las células epiteliales que han experimentado lesión letal se desprenden de la membrana basal y quedan esfaceladas en la luz del túbulo, a medida que estos desechos celulares se movilizan a lo largo del túbulo, podrían quedar impactados, particularmente en la curva cerrada del asa de Henle, con obstrucción subsiguiente de su luz.

 

A su vez, a medida que las células epiteliales se separan de la membrana basal, se produce una pérdida concomitante de la integridad tubular y el túbulo se torna permeable a sustancias que normalmente no penetran la membrana basal, tales como creatinina o insulina. En esta situación, el líquido y soluto que debe estar retenido en la luz del túbulo, escaparía por la membrana dañada hacia el líquido peritubular y finalmente al plasma.

 

Así, la necrosis progresiva de células epiteliales puede producir obstrucción de algunas nefronas y la pérdida de la integridad tubular en otras, causando disminución en el flujo del líquido tubular y reducción en el índice de filtrado glomerular. En consecuencia, el resultado final de estos 2 factores de nefrona sería la aparición de oliguria y de insuficiencia renal aguda (IRA).

 

Los factores de la nefrona tienen importancia muy especial en la patogenia de la fase de mantenimiento de la insuficiencia renal aguda (IRA). El índice de filtrado glomerular permanece reducido después de una lesión renal hasta que los desechos celulares impactados hayan sido digeridos y eliminados de la luz del túbulo o hasta que las células epiteliales tubulares puedan regenerarse y restablecer la integridad tubular.

 

 

Mecanismo metabólico y celular

 

Se ha informado que la lesión de la célula del túbulo renal puede ser modulada por la carga de trabajo en la rama ascendente medular gruesa y por trastornos en la energía celular de segmentos del túbulo proximal. También se ha demostrado que la producción de radicales libres de oxígeno contribuye a la gravedad de la lesión isquémica.

 

El aumento del flujo sanguíneo en el riñón, después de la iniciación de una lesión renal, incrementaría la cantidad de soluto presentada al túbulo renal, lo cual estimularía la actividad de transporte y también potenciaría el desarrollo de radicales libres de oxígeno por aumento de la liberación de este gas.

 

El calcio puede tener un papel primario en la categoría de la lesión de la célula renal. El flujo de calcio después de una lesión renal podría producir cierto número de efectos nocivos como:

 

- No acoplamiento de fosforilación oxidativa

- Activación de membrana unida a fosfolipasas

- Activación de proteasas intracelulares

- Inhibición de Sodio (Na)/K- ATPasa

- Efectos directos sobre el PH intracelular

 

Considerando junto estos diversos factores, inducirían la iniciación de un círculo vicioso, que impediría a la célula mantener regulación del volumen, lo cual culminaría en muerte celular.

 

Es bien sabido que el calcio se acumula en los tejidos que han experimentado un proceso necrótico.

El ATP (adenosintrifosfato) proporciona energía para funciones vitales de la célula, como metabolismo de carbohidratos, síntesis de proteínas, lipogénesis y mantenimiento del volumen y estructura celular.

La actividad de la bomba Sodio (Na)/K- ATPasa unida a membrana, depende de fosfato de alta energía y a ella se debe la regulación del transporte de sodio y agua a través de la membrana celular.

 

Ocurre cese de la fosforilación oxidativa y por tanto de la producción de ATP por mitocondrias como consecuencia de diversas lesiones renales como isquemia y nefrotoxinas

 

La pérdida de fosfato celular de alta energía disminuye la capacidad de la célula para regular su volumen e inhibe la expulsión activa de calcio del medio intracelular y aumenta la lesión letal de las células.

Por otra parte la isquemia renal disminuye los niveles tisulares de nucleótidos de adenina (ATP) y aumento concomitante de nucleósidos adenosina e ionosina ADP (adenosindifosfato) y AMP (adenosinmonofosfato), de esto depende la vasoconstricción renal que acompaña a una lesión isquémica.

 

La depleción de nucleótido de adenina, conduce a una merma de la producción de energía en el tejido renal, por debajo de un nivel crítico, lo cual da por resultado alteraciones de las membranas celulares y mitocondrias, disfunción nuclear, rotura del retículo endoplásmico, lesión letal y muerte celular, como resultado final.

 

Fisiopatología

 

Las consecuencias fisiopatológicas de la insuficiencia renal aguda (IRA) se explican por la disminución en el filtrado glomerular y las alteraciones en la función tubular.

 

La disminución de las diuresis limita la ingesta de líquidos y la energética, lo cual se ve agravado por la presencia de vómitos e intolerancia gástrica. El organismo para mantener su actividad metabólica acude al consumo de sus reservas energéticas (glucógeno, grasas y proteínas) dando lugar a un estado hipercatabólico, el cual es importante para comprender el cuadro metabólico de la insuficiencia renal aguda (IRA).

En la insuficiencia renal aguda (IRA) secundaria a sepsis, cirugía y quemados, el catabolismo proteico está incrementado debido al estrés con el consiguiente aumento en la producción de productos nitrogenados.