Embarazo ectópico cervical. Tratamiento con metotrexate en monodosis y resección histeroscópica.

Dr. Jorge Alberto Elías. Buenos Aires. Argentina.

Introducción

Los grandes avances en el diagnóstico precoz y tratamiento de los embarazos extrauterinos a modificado totalmente el pronóstico de los mismos, sobre todo en el caso de los embarazos cervicales (EC) que hasta no hace mucho tenían elevados índices de morbi-mortalidad materna, reportándose hasta un 40-50% entre complicaciones hemorrágicas graves, histerectomías y/o muertes. Hoy estos porcentajes cayeron al 0-6% (1) (2) con las variables nuevas tendencias terapéuticas.

El porcentaje de casos de embarazos cervicales es muy variable según diferentes publicaciones, pero se reportan entre 1/1000 a 1/18.000 embarazos (3) (4) (17) (18).

Entre todos los tratamientos conservadores que se describen en la literatura, encontramos: curetaje y taponaje intracervical con balón (6) (Séller, 1968); curetaje y aplicación local de prostaglandinas inyectables (7) (Spitzer et al, 1997); Aplicación de metotrexate (MTX) local y/o sistémico (8) (9) (16) (Oyer et al, 1988 y muchos más) ; Cerclaje cervical hemostático (10) (Scott et al, 1978) ; Ligadura bilateral de las arterias iliacas internas (12) (Nelson, 1979); Ligadura de la porción descendente de las arterias uterinas (13) (Ratten, 1983); Embolización selectiva de las arterias uterinas (11) (14) (Simon et al, 1991 – Su et al, 1999 ) y finalmente Resectoscopia histeroscópica (15) (Ash and Farell, 1996).

Nosotros decidimos utilizamos justamente esta ultima metodología terapéutica por considerarla de fácil aplicación en manos experimentadas y por estar de acuerdo con quien publico la misma en 1996 (15) (Ash and Farell) que la misma puede disminuir sustancialmente el seguimiento necesario posterior al tratamiento elegido y por ende disminuir costos hasta considerar solucionado el problema.

Material y métodos

Paciente de 33 años, con antecedente de un embarazo (G1) con parto normal hace 5 años, que comienza luego de menstruación aparentemente normal con ginecorragia persistente, irregular, intermitente. En la consulta de guardia se constata la presencia del mencionado sangrado y al tacto vaginal la existencia de un cérvix reblandecido y con el orificio externo entreabierto. La especuloscopia evidencia claramente lo palpado por lo que se pide una BetaHCG y ecografía (US) para descartar embarazo y/o complicaciones del mismo. El informe de la Beta es de 3200 mu/ml y en la ecografía se visualiza pequeño saco irregular (a) a nivel del OCI (Foto 1-2) y en la cavidad uterina la presencia de aparentes coágulos que la desdoblan siendo informada como aborto en curso. Douglas libre y sin líquido.

 
Se adopta conducta expectante decidiendo control clínico, de laboratorio y ecográfico a los 7 días. La paciente continua con su ginecorragia escasa oscura, casi sin dolores hasta el nuevo control donde la ecografía es informada como normal con cavidad uterina vacía con endometrio lineal y la BetaHCG de 1390 mu/ml. El examen clínico es idéntico al de la semana anterior pero debido a la incongruente curva de clearence de la BetaHCG y al alto valor para un útero supuestamente vacío, se decide pese al informe ecográfico repetir los estudios a las 48 horas. En esos dos días la paciente presenta un moderado aumento del sangrado que ya se hace constante aunque mediando momentos de sangrado rojo rutilante con otros de perdida oscura amarronada. Sigue sin dolor alguno. Se realizan los nuevos estudios a la fecha pautada y se obtiene una BetaHCG de 1160 mu/ml y en la ecografía se vuelve a ver desdoblamiento de la cavidad endometrial por existencia de contenido hemático (Foto 3), línea endometrial fina, pero ahora informan la existencia de imagen heterogénea de 0,6 cm en el endocérvix (b) inmediatamente luego del OCI tal cual se ve en la ecografía. Se realiza en el mismo momento doppler vascular del área mencionada no obteniéndose señal de vascularización (Foto 4).