Pesquisaje de enfermedad renal cronica en diabeticos en un area de salud.
Autor: Alba Cristina Herrera Bello | Publicado:  23/05/2006 | Nefrologia , Medicina Familiar y Atencion Primaria | |
INTRODUCCION.

La nefropatía es una de las mayores causas de enfermedad y muerte en el curso de la diabetes mellitus. La elevada mortalidad por diabetes ocurre fundamentalmente en pacientes proteinúricos insulino y no insulinodependientes no solo con enfermedad renal en estadio V sino también cardiovascular (1)(2)(3)(4). Muchos autores concluyen que sus datos son consistentes con el concepto de Nefropatía diabética como una lesión por aumento en la transcripción del colágeno tipo IV y aumento en la cantidad total del colágeno presente, pero menos densidad mesangial en comparación con otras moléculas de la matriz. La injuria glomerular super impuesta a la nefropatíadiabética contribuye a mayor daño estructural, induciendo a la síntesis de colágeno tipo IV en sitios extramesangiales(4)(5). La Diabetes Mellitus, como causa de uremia, fue creciendo gradualmente hasta el período 1999-2000, en que representaba el 24,1% de las causas en estudios realizados(5). Incluso entre los pacientes en diálisis, la enfermedad primaria fue la nefropatía diabética en un 38.1% de los pacientes(6).

En su aparición y desarrollo se involucran diversas teorías:

1. Teoría metabólica: relacionada con lapresencia crónica de hiperglucemia.
2. Teoría genética: dada porque no todos los diabéticos la desarrollan. La frecuencia es mayor en la diabetes mellitus tipo 1 con historia familiar de Hipertensión Arterial (HTA) y en especial aquellos que tienen aumentado el contra transporte Sodio-Litio eritrocitario.
3. Teoría hemodinámica: la hiperfiltración glomerular produce un estímulo para la producción de matriz mesangial(4)(15).

Hace más de 2000 años atrás los médicos hindúes Charaka y Sushutra notaron la existencia de dos tipos de diabetes, una asociada con apetito, deshidratación, poliuria y Lasitud,otra asociada con el hábito constitucional, obesidad y somnolencia. Sin embargo la proteinuria fue demostrada en pacientes diabéticos en el siglo XVIII. Fue Bright quien, en 1836, postuló que la albuminuria podía reflejar una enfermedad seria. Hace 100 años, Kimmelstiel y Wilson describieron las lesiones nodulares glomerulares intercapilares en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 de larga evolución, en 1942 Fahr y Bell describieron la forma difusa en el microscopio electrónico y finalmente, se demostraron las primeras alteraciones histopatológicas que son la expansión del mesangio y el engrosamiento de la membrana basal del capilar glomerular; durante la última década del pasado siglo XX, varios estudios mostraron que la microalbuminuria predice fuertemente el desarrollo de nefropatía diabética en ambos tipos de la enfermedad(tipo 1 y 2)(4). Laprevalencia de microalbuminuria y macroalbuminuria está alrededor del 30 al 35% en ambos tipos, la nefropatía diabética raramente se desarrolla antes de los 10 años de evolución de la tipo 1 y el pico de incidencia se alcanza entre los 10 y 20 añosdeduración, además se plantea que el riesgo de esta enfermedad, en pacientes normoalbuminúricos con evolución de más de 30 años, es muy bajo(1). La nefropatía aparece, en el 50% de los pacientes después de 20 años del comienzo de la diabetes. Hay que tener en cuenta que el diagnóstico de la diabetes en general asintomática, se realiza por determinación de las cifras de glucemia, a menos que haya hiperglucemias por encima de 200-250 mg/dl en ayunas oacidosis, cosa que no ocurre en muchos pacientes con diabetes tipo 2. La diabetes deladulto   puede por lo tanto pasar desapercibida durante años y no es raro hacer el diagnóstico de diabetes tipo II por la afectación orgánica (aterosclerosis, neuropatía, retinopatía o nefropatía), esto puede ocurrir hasta en un 10% de los casos (19).

Actualmente la atención debe dirigirse hacia los dos factores de riesgo conocidos, a saber: los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular o hipertensión y la presencia de microalbuminuria. Se ha constatado que los enfermos con diabetes tipo 1, con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, muestran un riesgo significativamente mayor de nefropatía diabética. Asimismo se ha demostrado que los diabéticos cuyo padre o madre padecen de hipertensión muestran una progresión cuatro veces mayor a la nefropatía.

Se plantea, además, que los pacientes que tienen muchas posibilidades de desarrollarla son aquellos que poseen algunos de los siguientes elementos:

·
Antigüedad mayor de 10 años como diabético.
·
Tensión arterial normal alta de 140/90.
·
Antecedentes familiares de Hipertensión Arterial.
·
Hemoglobina glicosilada(Hb Ac1) habitualmente por encima de 10%.

La insuficiencia renal crónica, llamada ya por muchos la epidemia del siglo XXI, tiene comportamiento epidémico en crecimiento a nivel mundial y ha seguido una curva ascendente, fluctuando a nivel mundial entre 3500 y 4000 personas afectadas por cada millón de habitantes, y de ellos, 120 por millón de habitantes, cada año, tienen necesidad de ingreso en diálisis y de Trasplante Renal. En conversación personal, el Dr Rafael Cruz Abascal, refiere que la prevelencia en Cuba se comporta dentro de los rangos internacionales, en Villa Clara ascendió a más de 130 pacientes que en la actualidad que son atendidos por estapatología, con una incidencia de 103 enfermos de Insuficiencia Renal Crónica en el año 2004, así como un alza en la aparición de nuevos casos de diabetes mellitus. Se considera según estudios realizados que el número de diabéticos en la población cubana asciende aproximadamente a 350 000, 1 de cada 19 personas, en el año 2004 representaron el 27% de la población. Alrededor de un 3% con morbilidad oculta tuvo una elevada prevalencia.

En algunos países, fundamentalmente Estados Unidos y otros del primer mundo, la nefropatía diabética es la causamás frecuente de enfermedad renal con riñón terminal y el costo de cuidados de estos pacientes es aproximadamente en Norteamérica de 5 billones por año, el costo indirecto es de igual magnitud (1) . La insuficiencia renal crónica los hace incapacitables ocupacionalmente en un 46.6% y un buen número necesita el cuidado de otras personas. Se plantea que el 22.4% de estos pacientes están activos ocupacionalmente cuando comienzan la hemodiálisis y muchos se retiran al comenzarla, sólo el 6,2% de ellos se mantienen activos laboralmente, sin embargo el 14.3% está capacitado. En otros países las razones son un bajo nivel de empleo y las dificultades asociadas con la situación económica en el país, la edad avanzada y la actividad física disminuida por la edad (7).Sin embargo, en nuestro país, gracias a los grandes programas que ha llevado a cabo la Revolución en el campo de la Salud Pública, es totalmente gratuita la atención y servicios médicos que reciben estos pacientes. Con la creación del
ProgramaNacional de Prevención de Enfermedad Renal Crónica en el año 1996 y más recientemente del Programa Revolución se han puesto en marcha varios servicios de Nefrología y Hemodiálisis, que incluyenla formación de personal técnico altamente calificado para la ejecución de tan humana tarea, orientada por la más alta dirección del país con vistas a la elevación de la calidad en los servicios de salud y a determinar los principales factores de riesgo que están incidiendo en el alza de las enfermedades renales crónicas e intervención sobre los mismos.

Dentro de los factores de riesgo/marcadores que se invocan en el desarrollo de la nefropatía
diabética tenemos: las condiciones étnicas, el control glucémico, la hiperfiltración, el colesterol, la presencia de retinopatía, la herencia familiar y la microalbuminuria, todos presentes tanto en la diabetes tipo 1 como en la 2, en el caso de este último factor de riesgo se ve con mayor frecuencia en el sexo masculino que en el femenino.

Otros son el sexo, la predisposición a la Hipertensión Arterial y el incremento del contratransporte de Sodio-Litio eritrocitario que pueden estar presentes o no en la diabetes mellitus tipo 1 y ausentes en la tipo 2 y pueden constituir el vínculo entre el antecedente familiar y la Nefropatía, otros como la aparición de la enfermedad antes de los 20 años, la prorrenina y el hábito de fumar también presentes en esta y no demostrada en el segundo tipo(4)(8)(9)(10)(11).

Al convertirse la diabetes mellitus en un problema de grandes proporciones, ya que tanto su incidencia como su prevalencia son de las más altas del mundo y en nuestro medio su comportamiento ocurre de forma similar, nos propusimos realizar este estudio en un área de salud, conjuntamente con el médico y la enfermera de la familia por la importancia que reviste su diagnóstico, en etapas tempranas de la enfermedad renal crónica y su importante preparación física y mental para la misma hacia la fase dialítica o de riñón terminal.

En nuestro estudio planteamos las siguientes hipótesis, cuyas respuestas están contenidas en el curso del trabajo:

·Existencia de alta prevalencia de enfermedad renal crónica en la población adulta con factores de riesgo para la enfermedad.
·Manejo clínico deficiente en la mayoría de los pacientes detectados.
·Presencia de síntomas y signos de deterioro de la función renal en gran numero de pacientes sin diagnosticar.
·Elevado nivel de desinformación sobre los factores de riesgo para la enfermedad renal crónica en la población en estudio.
·Pobre relación entre la enfermedad renal crónica con el sexo y tipo de diabetes mellitus.

El diagnóstico precoz de esta enfermedad tiene efectos benéficos en el pronóstico y sobrevida de los pacientes diabéticos por lo que se han trazado importantes pautas en su prevención como elemento cardinal para evitar su progresión a la Insuficiencia Renal Crónica:

·Control de la glucemia.
·Control de la tensión arterial manteniendo cifras inferiores de 130/85. Serecomiendancambios en el estilo de vida como: práctica de ejercicios aeróbicos, eliminar el consumo de tabaco, moderar elconsumo de alcohol(en hombresde 20-30g de etanol y en mujeres de 10-20g semanales), reducir el consumo de sal, la utilización de los inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina (IECA) en pacientes diabéticos hipertensos albuminúricos, ya que parecen conseguir mayor reducción del grado de albuminuria y de la progresión de la enfermedad renal.
-Restricción proteica a 0.8g/kg/día.

Esta investigación aportó datos de interés relacionados con el conocimiento de la morbilidad por enfermedad renal crónica en los pacientes diabéticos en el área de salud de gran valor para su mejor seguimiento, además nos brindó el diagnostico más exacto de cuales son los factores de riesgo que con más frecuencia se asocian en nuestro medio, todo lo que ayudará en gran medida, a lograra una mejor calidad de diagnóstico, seguimiento y tratamiento de esta patología que amenaza cada vez más en convertirse en un verdadero problema de salud mundial.



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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924