Muchos autores en sus trabajos han hecho mención a la relación existente entre los trastornos del ritmo y la topografía del infarto, (25, 26)) encontrando que existen diferencias en cuanto a la especificidad de las arritmias, planteando que las taquiarritmias resultan más frecuentes en los infartos que interesan la cara anterior, mientras que los de cara inferior aportan el mayor número de bradiarritmias lo cual tiene relación con la supervivencia del paciente.

La fibrilación ventricular primaria es la causa de la mayor parte de los fallecimientos que se producen en las primeras horas del infarto agudo de miocardio (IAM). La posibilidad de identificar y revertir las arritmias letales constituye la herramienta más eficaz para mejorar la expectativa de supervivencia del paciente. Esto justifica todos los esfuerzos para situar al paciente en el plazo más breve posible en las proximidades de un desfibrilador y acompañado de personal capacitado para la identificación y tratamiento de la fibrilación ventricular, ya que la probabilidad de sobrevivir disminuye en un 7-10% por cada minuto que pasa antes de la desfibrilación, y pasados 10-12 minutos sin desfibrilación se aproxima a cero. (27, 28)

Existe también una relación entre la eficacia clínica de la terapéutica de reperfusión y el tiempo transcurrido desde la oclusión coronaria, por lo que la evaluación de indicaciones y contraindicaciones de la terapéutica revascularizadora, así como la minimización del tiempo hasta la revascularización constituyen una prioridad en esos pacientes. (28)

Se debe de considerar la elevación del segmento ST como tributaria de trombolisis cuando aparece en al menos dos derivaciones contiguas: 0, 1 mV en derivaciones del plano frontal y 0, 2 mV en derivaciones precordiales; cuando aparece un bloqueo de rama izquierda de reciente instalación como equivalente al ascenso del segmento ST. Cuando la indicación de la fibrinolisis se realice fuera del entorno de la unidad coronaria (UCIC), este criterio debe utilizarse con más precaución ante la posibilidad de que concentre falsos positivos. (28)

La atención inmediata del paciente con infarto agudo del miocardio desde los primeros momentos es la piedra angular de su supervivencia, así como la rapidez en la administración del trombolítico, la demora en su administración es la principal limitante en su utilización generalizada.

En el mundo se ha demostrado que los principales componentes de la tardanza desde la aparición de los síntomas de infarto hasta la aplicación del trombolítico incluyen los siguientes tiempos de demora. (29)

• Tiempo-paciente: (retrasos provocados por el propio paciente) es el tiempo transcurrido desde que el paciente reconoce la gravedad del problema y decide ser atendido por el médico.
• Tiempo de atención prehospitalaria: tiempo transcurrido desde que el paciente avisa de sus síntomas y su llegada a la puerta del hospital, incluye la evaluación médica, el tratamiento y transportación prehospitalaria.
• Tiempo puerta-aguja: tiempo transcurrido desde que arriba a la puerta del hospital hasta que le administran el trombolítico.
• Tiempo global hasta la trombólisis: incluye la suma del tiempo-paciente, más el tiempo de atención prehospitalaria, más el de puerta-aguja.

Braunwald, (30) plantea que la mejor estrategia para disminuir los tiempos de demora estriba en la educación sanitaria que los médicos de atención primaria logren desarrollar en los pacientes con riesgos de hacer un infarto agudo del miocardio, así como en sus familiares en cuanto a la búsqueda inmediata de ayuda médica ante la presentación de un patrón de síntomas que incluyen: dolor precordial, fatiga extrema, disnea, diaforesis, palpitaciones, disminución de la audición o sensación de muerte inminente.

Sin embargo, los tiempos de administración del trombolítico en el mundo han variado poco en los últimos años a pesar de los múltiples esfuerzos por optimizar la terapia del infarto; así por ejemplo, durante los 7 años transcurridos desde el inicio del estudio GUSTO-I hasta finalizar el GUSTO-III no se encontró diferencia significativa en cuanto al tiempo entre el inicio de los síntomas y la aplicación de la trombólisis. (31)

La American Heart Association recomienda administrar el fibrinolítico en menos de 30 min desde que el paciente llega al servicio de urgencias y en menos de 60 min desde el inicio de los síntomas. (32)

La rapidez de la evaluación inicial y manejo rápido y oportuno del paciente van encaminados a la garantía de la estabilidad del paciente y la minimización del tiempo hasta una potencial terapéutica de reperfusión.

La mayor parte de los esfuerzos deben concentrarse en minimizar el retraso en iniciar el tratamiento de reperfusión por medios farmacológicos o mecánicos.

Los principales beneficios del tratamiento trombolítico oportuno y eficaz han quedado demostrada mediante:

• Repermeabilidad coronaria (Flujo TIMI 3).
• Reperfusión miocárdica.
• Disminución del tamaño del infarto.
• Modificación del proceso de expansión y remodelado.
• Mejoría de la función ventricular.
• Mejoría del sustrato electrofisiológico.
• Disminución de la mortalidad precoz y tardía.

La angioplastia coronaria transpercutánea (ACTP) puede considerarse como una excelente alternativa de reperfusión en la fase aguda del infarto, y cuando se realiza en centros experimentados proporciona un claro beneficio a corto plazo comparada con la fibrinolisis. En el momento presente no son equivalentes en términos de disponibilidad y costos, y menos desde la perspectiva prehospitalaria. (33)

A la hora de graduar la fuerza relativa de las recomendaciones para la práctica de tratamiento trombolítico en diferentes grupos de pacientes se debe tener en cuenta dos consideraciones: a) la probabilidad de la obstrucción trombótica de una arteria coronaria significativa es más alta mientras persisten los síntomas, y b) la evidencia existente respecto al beneficio clínico de los fibrinolíticos es muy superior cuando se administran dentro de las primeras 6 horas y muy inferior a partir de las 12 h, estas consideraciones deben aplicarse a la hora de sopesar riesgo y beneficio sea cual sea el medio en el que se realice la valoración: medio prehospitalario, emergencias o unidad coronaria así mismo hay que tener en cuenta las principales contraindicaciones de dicha terapéutica: (34)

- Absolutas:

1- Accidente hemorrágico en cualquier momento.

2- Accidente isquémico o proceso cerebrovascular con menos de 1 año de evolución.

3- Sospecha de disección aórtica.

4- Reacción alérgica severa a la estreptoquinasa.