En hospitales pequeños, unidad de atención de urgencias o medio extrahospitalario constituyen un elemento crucial dos aspectos:

1-     Facilidad de preparación, rapidez y simplicidad de administración, conservación a temperatura ambiente.

2-     Mantener una pauta uniforme en todos los enfermos, lo que disminuye el porcentaje de errores y accidentes y facilita la evaluación.

Los estudios comparativos iniciales, no comunicaron diferencias significativas en cuanto a reducción de la mortalidad entre estreptocinasa, anistreplasa y activador tisular del plasminógeno (t-PA). Sin embargo, en el estudio GUSTO, que comparaba la pauta rápida de activador tisular del plasminógeno con la estreptocinasa, se apreció una diferencia favorable al activador tisular del plasminógeno (t-Pa), que conseguía 10 muertes menos por cada mil pacientes tratados. (38)

A la hora de elegir el trombolítico, también hay que tener en cuenta los estudios comparativos citados en los que, aunque sin diferencias significativas, se aprecia una cierta tendencia hacia un mayor riesgo de ictus con anistreplasa o alteplasa que con estreptocinasa. Además, el precio de la alteplasa es muy superior a la estreptocinasa.

Tratando de optimizar este tipo de cociente costo/beneficio, algunas guías proponen optar por activador tisular del plasminógeno (t-PA) en el subgrupo de máximo beneficio (infartos extensos y tratamiento precoz) con bajo riesgo de ictus, para utilizar estreptocinasa en infartos de menor beneficio esperado (menos extensos) o con mayor riesgo de ictus (mayores de 70 años).

En caso de necesitar repetir la administración de trombolítico hay que tener en cuenta que no debe repetirse la administración de estreptocinasa ni anistreplasa por su capacidad antigénica, al menos en el período comprendido entre los 5 días y los 2 años de la primera administración, La alteplasa, reteplasa o urocinasa es la alternativa en este grupo de pacientes. (40)

La trombolisis provoca una respuesta procoagulante inmediata con el consiguiente efecto trombótico paradójico. El detonante parece ser la exposición de trombina contenida en el trombo parcialmente lisado, que activa las plaquetas y toda la cascada de la coagulación.

Éste parece ser el mecanismo ligado al fenómeno de reoclusión y reinfarto precoz postrombolisis. Intentando neutralizar este proceso, se asocian a la medicación fibrinolítica tratamientos antiagregantes plaquetarios y antitrombínicos. (40)

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