- Relativas:

1- Hipertensión arterial grave incontrolable al inicio (180/110mmhg).

2- Uso actual de anticoagulantes en dosis terapéuticas (INR > 2 ó 3).

3- Diátesis hemorrágica conocida.

4- Traumatismo cráneo-encefálico reciente (2 a 4 semanas).

5- Reanimación cardiopulmonar prolongada (mayor de 10 minutos).

6- Cirugía mayor (menos de 2 semanas).

7- Punciones vasculares no comprimibles.

8- Embarazo.

9- Hemorragia interna reciente (2-4 semanas).

10- Úlcera péptica activa.

A la hora de aplicar la terapia trombolítica hay que individualizar cada paciente con el objetivo de lograr los efectos deseados clasificando los pacientes según el tiempo de evolución, ascenso del segmento S-T y presencia de complicaciones siendo: (34)

Clase I

- Pacientes con síntomas de más de 30 min de duración, ascenso del segmento ST y menos de 12 horas de evolución de los síntomas, en ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas.

Clase IIa

- Pacientes que han presentado síntomas de más de 30 min de duración, ascenso del segmento ST y menos de 12 horas de evolución de los síntomas, en ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas.

- Pacientes con síntomas indicativos de infarto agudo de miocardio (IAM) de más de 30 min de duración y ascenso del segmento ST o bloqueo de rama izquierda y menos de 6 h, en ausencia de contraindicaciones absolutas, pero con alguna contraindicación relativa.

Clase IIb

- Pacientes con síntomas indicativos de infarto agudo de miocardio (IAM) de más de 30 min de duración y ascenso del segmento ST o bloqueo de rama izquierda y más de 12 horas de evolución de los síntomas y menos de 24 h, en ausencia de contraindicaciones absolutas o relativas.

- Pacientes con síntomas indicativos de infarto agudo de miocardio (IAM) de más de 30 min de duración y ascenso del segmento ST o bloqueo de rama izquierda, más de 6 horas y menos de 12 horas de evolución de los síntomas, con alguna contraindicación relativa.

- Pacientes que han presentado síntomas indicativos de infarto agudo de miocardio (IAM) de más de 30 min de duración que ya han desaparecido y más de 6 horas de evolución de los síntomas.

- Pacientes con varias contraindicaciones relativas y de más de 6 horas de evolución.

Clase III

- Pacientes con más de 24 horas de evolución de los síntomas.

- Pacientes con contraindicaciones absolutas.

A menudo la indicación se llevará a cabo mediante una valoración individual del balance riesgo/beneficio.

Ningún tratamiento de los que habitualmente se administran en la UCIC (antianginosos, antitrombóticos, etc.) tiene por qué estar restringido necesariamente a ésta. Se administrará donde produzca el máximo beneficio al paciente con el mínimo riesgo, lo que afecta también al tratamiento trombolítico. (35)

La consideración del lugar óptimo para la administración del mismo depende de numerosas circunstancias, diferentes de unos lugares a otros. El principio fundamental, soslayado casi siempre en la controversia, es que la definición de las pautas, lugar y personal adecuado para la trombolisis debe ser consecuencia de una reflexión y análisis de la situación (de las circunstancias locales), realizada conjuntamente por toda la cadena asistencial que trata el síndrome coronario agudo (SCA) que debe coordinarse y corresponsabilizarse.

La administración del trombolítico en urgencias, y más aún fuera del hospital, sólo debe plantearse con el acuerdo y en coordinación con el escalón que va a hacerse cargo del paciente en el momento inmediatamente posterior. (36)

Dado que el beneficio potencial del tratamiento es sustancialmente dependiente del tiempo pueden plantearse condiciones que aconsejen administrarlo antes de la llegada a la unidad coronaria e incluso antes de la llegada al hospital.

Deben tenerse en cuenta las siguientes condiciones para maximizar el beneficio/riesgo:

- Minimización de falsos positivos

- Estratificación de los pacientes (selección de los candidatos a máximo beneficio).

- ECG de 12 derivaciones (obligatorio).

- Personal médico entrenado en el reconocimiento de las alteraciones isquémicas en el ECG.

- Una ventana de tiempo y una estimación de la ganancia en el mismo.

- Dentro de las primeras 2 horas debe estimarse una ganancia de tiempo (incluido el tiempo puerta-aguja) de 30 min.

- Dentro del intervalo 2-6 horas debe estimarse una ganancia de tiempo (incluido el tiempo puerta-aguja) de 60 min.

- Condiciones de seguridad

En todo momento el paciente estará en las condiciones de vigilancia y control (monitorización, desfibrilador, vía venosa y posibilidad de medidas de soporte vital avanzado).

El tratamiento trombolítico debe de ser administrado por aquel personal con la suficiente calificación para el diagnóstico y tratamiento del infarto agudo de miocardio (IAM) no necesariamente especialistas en cardiología o intensivistas, sino cualquier médico que pueda tener a su cargo el tratamiento de pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM). Deberá haber recibido un entrenamiento que garantice el conocimiento de las indicaciones, contraindicaciones de los trombolíticos, el manejo de las complicaciones derivadas de su uso y una aceptable tasa de falsos positivos en la interpretación del ECG en los pacientes candidatos al tratamiento. (37)

Con relación al tipo de trombolítico a utilizar no existen diferencias lo suficientemente relevantes desde el punto de vista clínico como para afirmar que un fármaco es indiscutiblemente superior a otro. (38)