En estos casos la intubación y/o traqueotomía de urgencia están indicadas. La asociación de un trauma craneal y torácico causa una alta letalidad, por lo que debemos enfatizar en la importancia del examen clínico respiratorio del paciente por parte del médico; pueden aparecer fracturas costales simples o múltiples contiguas; es necesario diagnosticar la respiración paradójica que se produce en el tórax batiente. También el examen respiratorio hace el diagnóstico de un neumotórax y hemotórax. La fractura del esternón no es infrecuente y puede asociarse a ruptura de la aorta torácica, tráquea, ruptura diafragmática, contusión del pulmón o corazón. La broncoaspiración puede ser evitada pasando una sonda nasogástrica y aspirando el contenido gástrico.

El trauma craneal no produce shock, esta condición en un politraumatizado es provocada por hipovolemia, que debe buscarse en lesiones de vísceras abdomino torácicas. De igual manera alertamos a los médicos de guardia que cuando un enfermo en shock no mejora con las medidas tomadas, hay que buscar una lesión en la columna vertebral asociada a daños de la médula cervical o torácica.

LA PRIMERA EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEAL (TEC).

Dicha valoración clínica hay que entenderla en el contexto de un paciente que potencialmente puede estar afecto de múltiples lesiones extracraneales. Las lesiones en el traumatismo encefalocraneal (TEC) deben ser evaluadas con una exploración clínica completa y sistematizada. En la fase inicial de la asistencia es importante recoger datos de vital importancia y que en muchos casos no podrán obtenerse pasadas algunas horas del accidente: la edad, mecanismo de la lesión (accidente de tránsito, una agresión), hora aproximada del accidente, existencia o no de pérdida de conciencia y/o de intervalo lúcido y presencia de lesiones extracraneales asociadas.

La valoración neurológica debe ser rápida, objetiva y simple. Hay que tener en cuenta que la exploración puede verse dificultada por la presencia de agitación psicomotriz o por el efecto residual de la ingesta de alcohol o de drogas. También es importante considerar que si se realiza antes de efectuar una correcta reanimación, puede sobrevalorarse la gravedad del paciente. De una forma ideal, la exploración neurológica debería practicarse a intervalos regulares y dentro de la misma debe incluirse siempre el examen de las pupilas y del nivel de conciencia. En los segmentos altos de la Escala de Glasgow es recomendable, además, valorar la amnesia postraumática.

Para el examen de las pupilas debe utilizarse una luz intensa y cuantificar el tamaño (milímetros), la simetría y la reactividad a la luz. La ingesta o administración de ciertos fármacos pueden artefactar el tamaño y la reactividad pupilar. Así, por ejemplo, la atropina, frecuentemente utilizada en la reanimación de una parada cardíaca, puede dar lugar a unas pupilas midriáticas que responden mal o no responden al estímulo luminoso, mientras que los opiáceos condicionan unas pupilas puntiformes en las que es muy difícil evaluar la reactividad a la luz. La hipotermia y las altas dosis de barbitúricos son otras de las posibles causas de una falta de reactividad pupilar. La anisocoria debe orientar siempre hacia la existencia de una lesión ocupante de espacio intracraneal; la causa es la compresión del III par craneal ipsilateral a la lesión por la herniación del uncus del hipocampo, que da lugar a dilatación de la pupila.

El método aceptado universalmente para valorar el nivel de conciencia de un paciente que ha sufrido un traumatismo encefalocraneal (TEC) es la Escala de Glasgow para Coma (EGC). La intensidad de su disminución es el signo neurológico aislado más importante para definir la alteración de la función cerebral. La escala de Glasgow para coma (EGC) valora tres parámetros independientes: la respuesta verbal, la respuesta motora y la apertura ocular.

Esta escala presenta una variabilidad entre distintos observadores de sólo un 3% cuando se aplica adecuadamente. También tiene un elevado valor pronóstico de la misma, habiéndose observado que la respuesta motora es la que presenta una mayor relación con el resultado final del paciente.

El primer apartado de la escala de Glasgow para coma valora la respuesta verbal. La puntuación máxima en este apartado es de 5 cuando la respuesta del paciente es orientada.

En este apartado debe tenerse en cuenta que la posibilidad de establecer una conversación con el paciente implica una importante funcionalidad neurológica y, por tanto, sugiere la ausencia de lesiones primarias graves. La respuesta verbal es, sin embargo, la más artefactable y va a quedar anulada cuando se intuba al enfermo. El segundo subapartado valora la apertura ocular. Existen pocos problemas en su cuantificación a no ser que el paciente presente lesiones faciales que dificulten o impidan la apertura de los ojos. El último parámetro a valorar es la respuesta motora, la menos artefactable y a la que se ha otorgado el mayor valor pronóstico. En teoría debería cuantificarse la mejor respuesta de las cuatro extremidades, aunque en la práctica se evalúa de forma exclusiva en las extremidades superiores. En el caso de existir respuestas dispares, siempre debe registrarse la mejor observación. En aquellos pacientes que no obedecen órdenes, debe aplicarse un estímulo nociceptivo de suficiente intensidad (compresión del lecho ungueal, estimulación nociceptiva por encima del pezón), para así poder evocar la máxima respuesta.

La flexión patológica (3 puntos) se caracteriza por una rigidez-espasticidad de las extremidades que se acompaña de una aducción del brazo sobre el tronco, de una hiperflexión del antebrazo sobre el brazo y de la mano sobre el antebrazo. Esta respuesta es denominada rigidez de decorticación.

La extensión patológica (2 puntos), que en tratados clásicos se denomina respuesta de descerebración, se caracteriza por una rigidez-espasticidad de las extremidades acompañada de una extensión y una hiperpronación de las extremidades superiores.

El nivel de conciencia se obtiene sumando la mejor puntuación en cada uno de los tres apartados. El valor mínimo posible son 3 puntos y el valor máximo 15. A pesar de que existen múltiples definiciones de coma, Jennett y Teasdale definen el coma cuando un paciente no es capaz de obedecer órdenes, no emite palabras inteligibles y no abre los ojos al estímulo doloroso (puntuación igual o inferior a 8 puntos).

Algunas consideraciones finales sobre esta escala son las siguientes: 1) debe aplicarse después de haber corregido la hipotensión y/o hipoxia del paciente, 2) debe desglosarse la información en cada uno de sus 3 apartados, 3) hay que hacer referencia a los posibles artefactos (hematomas palpebrales, lesiones faciales, intubación) y 4) es importante repetir la exploración a intervalos regulares, ya que permite detectar cambios significativos en la evolución clínica.