Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Tercera Parte
Autor: Dr. Alberto Ochoa Govin | Publicado:  10/09/2009 | Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. , Neurologia , Neurocirugia | |
Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Tercera Parte

Manifestaciones clínicas de las fracturas craneales.

 

Fracturas de la bóveda craneal y de la base craneal.

 

Al examinar la cabeza de un paciente sin herida puede detectarse, por palpación, la depresión ósea de una fractura. Hay hematomas de partes blandas que presentan una depresión central que se confunde con la depresión ósea.

 

En muchas fracturas lineales temporales, sobre todo, con irradiación hacia la fosa media de la base del cráneo, se palpa un aumento de volumen y hematoma cutáneo sobre la región mastoidea, detrás de la oreja (signo de Battle).

 

La inspección y palpación (con guantes) de una herida craneal en la calota o bóveda craneal puede mostrar fracturas lineales o deprimidas.

 

Los hematomas y edemas periorbitarios en forma de ojos mapache o en espejuelos, que también los nombran en forma de ojos de oso panda, las epistaxis o sangrado nasal, la rinorrea, que es la salida de liquido cefalorraquídeo (LCR) por la nariz, la alteración postraumática de la visión (unilateral o bilateral), la parálisis extrínseca o intrínseca de la musculatura ocular y la pérdida del olfato, pueden ser signos de fractura de la base craneal en la fosa anterior y región orbitaria.

 

La otorragia, que es la salida de sangre por el conducto auditivo externo, que brota a través del tímpano o del techo del conducto, la otorrea que es la salida de líquido cefalorraquídeo (LCR) por la misma vía, el sangramiento por la boca o vómitos de sangre digerida (que es sangre proveniente de la tuba faringotimpánica); la alteración de los pares craneanos, trigémino, acústico o el facial de tipo periférico (desviación de la comisura labial hacia el lado contrario, con borramiento del surco nasogeniano e imposibilidad de cerrar el párpado del mismo lado), el signo de Battle descrito y los hematomas cutáneos a lo largo del músculo esternocleidomastoideo, son signos potenciales de fracturas de la fosa media. Estos signos no siempre aparecen desde el inicio, pueden detectarse 24 o 48 horas después del traumatismo.

 

En las fracturas de la fosa posterior pueden haber signos semejantes a los de la fosa media y, además signos de contusión del tronco cerebral (fracturas que comprometen el agujero occipital), además existen manifestaciones cerebelosas y parálisis o lesión de los pares craneanos bajos, del noveno, décimo, onceno y el doce par craneal, que se agrupan y emergen por el agujero rasgado posterior excepto el último que lo hace por el agujero condilio anterior o conducto del hipogloso.

 

Existen diferencias en las radiografías de cráneo entre las fracturas lineales y los hallazgos normales, las fracturas lineales se caracterizan por tener una densidad más oscura que los detalles anatómicos a tener en cuenta, es una densidad negra intensa, su curso es recto, las ramificaciones generalmente están ausentes y el diámetro es muy angosto.

 

En el caso de los surcos de los vasos su densidad es gris, tienen un curso curvo, las ramificaciones con frecuencia están presentes y el diámetro es más ancho que el de una fractura.

 

La imagen de las suturas craneales también es diferente su densidad es gris, siguen por supuesto el curso de las suturas conocidas, se unen a otras suturas y su diámetro es irregular y ancho.

 

En los niños, el 90% de todas las fracturas que se registran son lineales y comprometen la calota.

 

Las fracturas diastásicas, que se extienden hacia las suturas y las separan, son más frecuentes en los niños pequeños.

 

La fractura hundida o deprimida de cráneo (hundimiento craneal) tiene criterios que indican elevarlo a través de la cirugía que son: que el hundimiento sea mayor o igual de 8 a 10 mm (o que tenga un mayor grosor que el cráneo), que exista un déficit neurológico vinculado al cerebro subyacente, que exista pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR) por una laceración dural, que sea una fractura abierta y hundida (se considera una fractura compuesta).

 

No se ha demostrado que elevar una fractura hundida de cráneo reduzca la aparición posterior de convulsiones postraumáticas, que probablemente estén más relacionados con el traumatismo encefalocraneano inicial, aunque en el orden práctico, es lo que se realiza normalmente, reducir la fractura, con buenos resultados.

 

Hay excepciones, en que puede ser peligroso elevar las fracturas hundidas, en la línea media, a nivel parietooccipital, situadas en relación y por encima sobre todo de las porciones media y posterior del seno longitudinal superior, que estén superpuestas y que compriman en forma general alguno de los senos durales. Si el paciente tiene un estado neurológico indemne y no hay indicaciones de realizar una intervención inmediata, como por ejemplo cuando hay una pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR), que exige tratamiento quirúrgico, algunos prefieren instituir un tratamiento conservador inicial.

La mayoría de las fracturas de la base del cráneo (basilares), son fracturas que se extienden a través de la calota. (33,64)

 

El diagnóstico de este tipo de fractura es generalmente clínico, por eso es frecuente el término fractura clínica de base craneal.

 

Con frecuencia, la Tomografía Computarizada tradicional (TAC) no es un buen método para visualizar estas fracturas. Las radiografías de cráneo cuando son realizadas en un medio en que se logra una buena técnica, vistas axiales y con una buena calidad y resolución, junto con los criterios clínicos son generalmente más sensibles.

 

Es posible aumentar la sensibilidad del diagnóstico de la TAC empleando ventanas óseas junto con cortes finos, menores de 5 mm e imágenes coronales, actualmente existen equipos más modernos helicoidales que son capaces de hacer reconstrucciones tridimensionales de toda la base craneal lo que ha permitido un mejor diagnóstico.

 

Entre los hallazgos radiológicos indirectos (en tomografía axial computerizada (TAC) y radiografías simples) que indican la presencia de una fractura de la base del cráneo se destacan, el neumoencéfalo, este es indicativo de fractura de la base craneal sino hay una fractura abierta de la calota o bóveda craneal, el hallazgo de niveles de aire y líquido de un seno neumático o su opacidad total por efecto del líquido (hallazgo sugestivo). Otros hallazgos relacionados son las fracturas de la lámina cribosa del etmoides o del techo orbitario. (67)

 

 


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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924