Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Sexta Parte.5
En los traumatismos encefalocraneales en los que se produce una pérdida de conciencia, este período suele continuarse de un estado en el que el paciente puede estar confuso, desorientado y en el que pueden existir alteraciones de la memoria.
En los TEC leves, además de los parámetros anteriormente reseñados, debe valorarse la existencia o no de una amnesia postraumática (APT).
La amnesia postraumática se define como una alteración de la memoria caracterizada por una dificultad más o menos marcada para almacenar nueva información. Se explora indicando al paciente que repita y recuerde 3 palabras aisladas (por ejemplo, papel - bicicleta - cuchara); al cabo de unos minutos, se le indica que repita estas 3 palabras. No obstante, para cuantificar de una forma más precisa la amnesia puede utilizarse el test de Amnesia y Orientación de Galveston; se trata de un cuestionario breve que se aplica en el paciente hospitalizado, al menos una vez al día.
Todas las medidas que se realizan en los primeros momentos de atención buscan prevenir el daño secundario y revertir, lo mejor posible, las alteraciones producidas por el trauma.
El objetivo del tratamiento inicial es llevar al paciente a un estado lo más fisiológico posible; en otras palabras brindar al cerebro un medio ambiente lo más similar al normal. Por tanto, todos los médicos deben conocer las medidas básicas de reanimación y estar capacitados para evaluar y tratar un paciente con traumatismo encefalocraneal (TEC), sin olvidar que la primera atención es la más importante y el futuro neurológico del enfermo depende de ésta.
La evaluación inicial debe determinar, primero, los parámetros fisiológicos básicos y luego los neurológicos; para lo cual se debe tener en cuenta que el cerebro es un órgano con una alta tasa metabólica, pero sin la capacidad de almacenar energía: consume un promedio de 55 mI de sangre por cada 100 gramos de tejido por minuto, 33 mI de oxígeno y 60 miligramos de glucosa, si estos nutrientes no llegan en forma constante y adecuada el cerebro falla en pocos segundos y puede llegar a sufrir un daño irreversible en tres minutos.
Un esquema de la evaluación inicial es:
Lo primero es la confección de la historia clínica teniendo como dato significativo en el interrogatorio: Cuándo ocurrió el accidente, cómo ocurrió el trauma y la evolución del estado de conciencia.
a. Cuándo ocurrió el accidente:
Se sabe, por ejemplo, que la mayoría de los hematomas ocurren en las primeras seis horas post-traumatismo encefalocraneal (TEC).
La cefalea que se prolonga más allá de las 24 horas post-TEC es significativa y amerita estudio radiológico (TAC).
La duración de la inconsciencia se relaciona en forma directa con la severidad del trauma.
b. Cómo ocurrió el trauma:
El golpe directo en el cráneo puede producir un hundimiento, una contusión cerebral en el sitio, o un hematoma extradural. El trauma por desaceleración produce las peores lesiones, como el hematoma subdural, la contusión por contragolpe y el trauma axonal difuso que produce las peores secuelas neurofisiológicas.
c. Evolución del estado de conciencia:
La perdió y la está recuperando,
Inconsciente desde el mismo momento.
Deterioro progresivo.
El informe sobre la evolución de la conciencia es tal vez el dato que más nos alerta sobre la urgencia de un determinado paciente.
Hay algunos datos que nos pueden dar ideas de la severidad del trauma y que nos ayudan a estar más alerta en la observación del paciente.
Amnesia anterógrada:
La pérdida momentánea de la conciencia luego de un traumatismo encefalocraneal (TEC) puede acompañarse de pérdida de la memoria para los acontecimientos realizados segundos antes del trauma. Si esta pérdida es por más de cinco minutos se considera significativa.
Pérdida de conciencia:
Cuando ésta excede los diez minutos de duración se debe tener precaución con este paciente aunque su estado neurológico al momento del examen sea excelente.
El otro elemento importante es el examen físico.
La atención de estos pacientes debe ser lo más oportuna posible y esto exige un examen médico bien orientado que aporte los datos suficientes para tomar decisiones más adecuadas.
Los puntos básicos del examen físico son:
1. Evaluación de los signos vitales.
2. Determinación del puntaje en la escala del coma de Glasgow.
3. Estado de conciencia.
4. Buscar signos de focalización.
5. Determinar si existen otros traumas.
Signos vitales.
Son lo primero que se debe evaluar en un paciente con traumatismo encefalocraneal (TEC), la respiración, el pulso, la toma de la tensión arterial y la temperatura corporal.
El cerebro a pesar de ser un órgano pequeño (2% del peso corporal), tiene una alta tasa metabólica con el agravante de que no tiene la capacidad de almacenar sus nutrientes básicos. Por lo tanto cualquier falta en el aporte de oxígeno, sangre o glucosa hace disfuncional el cerebro.