Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Sexta Parte.8
Tomografía computarizada.
Este estudio permite un diagnóstico rápido de las lesiones que, junto con la clasificación clínica del paciente, facilita la correlación pronóstica.
La clasificación de Marshall de lesión cerebral, que se encuentra en la tabla número 16, permite confrontar el grado de lesión con el pronóstico; los pacientes con trauma difuso I tienen una evolución favorable en el 61,6%, comparados con los clasificados como trauma difuso IV de los cuales sólo el 6,2% tiene un egreso aceptable. (20,25,38)
Tabla número 16. Clasificación de Marshall.
- Trauma difuso I . No hay lesión tomográficamente visible
- Trauma difuso II. Cisternas visibles y línea media no desplazada más de 5 mm, puede haber contusiones, hematomas no mayores de 25 ml o cuerpos extraños.
- Trauma difuso III. Cisternas ausentes y línea media no desplazada más de 5 mm -puede haber hematomas con menos de 25 ml.
- Trauma difuso IV. Línea media desplazada más de 5 mm -puede haber hematomas con menos de 25 ml-. Lesión con efecto de masa evacuada. Cualquier lesión removida por cirugía. Lesión no evacuada con efecto de masa. Hematomas o contusiones de más de 25 ml sin evacuación.
Unidad de cuidados intensivos neurológicos.
Aun cuando la unidad de cuidados intensivos no asegura una recuperación neurológica adecuada en el paciente con traumatismo encefalocraneal (TEC), se acepta que disminuye su mortalidad, lo cual es un aporte interesante si se mira el alto porcentaje de ellos que fallecen por una causa no neurológica.
FACTORES AGRAVANTES DEL TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO.
Existen diferentes factores que no sólo agravan la situación del paciente con traumatismo encefalocraneal (TEC) sino que, también, por sí solos pueden explicar el deterioro o la muerte. De éstos los más importantes son la edad, los traumatismos asociados, el alcohol y los psicofármacos, la enfermedad previa, la hipotensión y la enfermedad respiratoria.
La edad.
Es un elemento a tener en cuenta, En general, el grado de recuperación de un traumatismo encefalocraneano (TEC) cerrado es superior en los lactantes y en los niños pequeños que en los adultos, en quienes los cuadros de rigidez de descerebración o de flaccidez acompañadas de arreflexia pupilar u oculovestibular están asociadas a una mala evolución en la gran mayoría de los casos, mientras que en los niños no implican necesariamente un pronóstico poco auspicioso.
Los estudios demuestran que en los adultos mayores de 65 años el pronóstico de los TEC es malo, probablemente como consecuencia de la menor tolerancia a la hipoxia y de otros factores que caracterizan este grupo de edad. Además se sabe, según reporta Vollmer, que la edad del paciente está ligada directamente al mecanismo del trauma; en efecto: se observa un pico en la curva de frecuencia en la edad media de la vida, por una exposición más alta al trauma; este hecho, sin duda, influye en el resultado final del paciente.
Traumatismos asociados.
Un 10% de los pacientes con traumatismo encefalocraneal (TEC) puede tener un trauma cervical asociado, y un número mayor otro tipo de trauma, bien sea de extremidades, tórax o abdomen. En el caso del trauma del tórax la hipoxia asociada se expresa como un aumento en la lesión secundaria del sistema nervioso; además, tanto el trauma torácico como el abdominal pueden originar una hipotensión arterial significativa. El trauma de extremidades es importante a la hora de determinar si existen paresia o parálisis, o puede en caso de fractura ser un factor directo de enfermedad neurológica, como ocurre en el embolismo graso.
Alcohol y psicofármacos.
Los pacientes con trauma de cráneo que han ingerido alcohol o psicofármacos presentan mayor daño cerebral y tasas más altas de mortalidad. Pories encontró una tasa de mortalidad de 13,3% en los pacientes con ingesta previa de alcohol, comparada con 2,3% en aquellos pacientes que no lo ingirieron. El alcohol tiene varios factores que agravan la situación del paciente neurológico: produce una depresión neurológica central aumentando el riesgo de broncoaspiración, obstrucción de la vía aérea e hipoxia; e induce una alteración plaquetaria que dificulta el manejo quirúrgico.
Enfermedad previa.
El paciente con trauma craneano puede tener una enfermedad de base como la hipertensión arterial (HTA), diabetes, epilepsia, cardiopatía o neumopatía. Cada uno de estos factores individualmente modifica el pronóstico del traumatismo encefalocraneal (TEC), bien sea porque altera la respuesta orgánica al evento o porque favorece la infección o altera la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral, como los casos de diabetes e HTA, respectivamente.
Hipotensión.
La hipotensión se correlaciona con un mal pronóstico, por lo que debe ser evitada al máximo. Las causas posibles de este fenómeno son: pérdida sanguínea importante, choque medular por trauma raquimedular asociado, diaforesis profusa, vómitos excesivos y, más raramente, otras alteraciones del sistema nervioso autónomo asociadas al traumatismo encefalocraneal (TEC). El manejo de la hipotensión debe hacerse con aplicación de sangre o líquidos cristaloides dependiendo de cada caso específico.
Enfermedad respiratoria.
Hasta un 50% de los pacientes con traumatismo encefalocraneal (TEC) severo hacen un cuadro neumónico en algún momento de su evolución que, por la hipoxia producida, sin duda empeora el pronóstico. Su prevención tiene como pilar fundamental el evitar la broncoaspiración, lo cual supone un cuidado riguroso de la vía aérea aun con intubación en determinados casos.