Ortopedia Infantil. Osteotomía femoral proximal percutánea con fijador externo.

Dr. Pedro Antonio Sánchez Mesa MD, Profesor Asociado, Fundación Universitaria San Martín, Ortopedista y Traumatólogo, Entrenamiento especial en Cirugía Reconstructiva y del Reemplazo Articular de la Cadera y Rodilla HOSMIL, Ortopedia Infantil: Clínica del Niño Jorge Bejarano” E.S.E.

Dr. Fernando Helo Yamhure

Dr. Carlos Arnul Satizabal Azuero

Dr. Oscar Calderón Uribe

Dr. Néstor Julián Rodríguez Botía

Dr. William Salazar Arbeláez

Resumen

Con los adelantos de los métodos en fijación externa, es posible corregir las deformidades del desarrollo o adquiridas en las caderas, empleando principios geométricos y biomecánicos en las osteotomías intertrocantéricas y subtrocantéricas con correcciones de deformidades angulares en todos los planos (frontal, sagital, oblicuo), de traslación y rotación, así como corrección de diferencias de longitud y combinaciones de traslación-angulación. Se describen los resultados de 32 caderas en 20 niños, con tiempo promedio de seguimiento: 6,85 meses (3-12 meses). Las osteotomías alcanzaron el ángulo planeado pre-operatorio y sanaron (93,75%) sin no-uniones, mal-uniones, ni fracasos del dispositivo o necrosis avascular. Las complicaciones ocurrieron en 2 pacientes (6,25%) en el manejo postoperatorio. Los resultados actuales nos muestran una corrección fácil (varus/valgus, flexo/extensión y rotación), disminución en relación de tiempos quirúrgicos y sangrado intraoperatorio, menor morbimortalidad, tiempos anestésicos cortos, cirugías ambulatorias, menores costos quirúrgicos y de los dispositivos utilizados, sin costos de hospitalización, ausencias de reintervenciones para correcciones o extracción de materiales de osteosíntesis.

Palabras Clave: Osteotomía Femoral Proximal Percutánea, Deformidades de la Cadera, Fijador Externo tipo AO.

Abstract

With the advances of the methods in external fixation, It’s possible to correct the deformities of development or acquired in the hips, interacting geometric and biomechanics principles in the osteotomy intertrochanteric and subtrochanteric. Planning corrections of angular deformities in all the planes (frontal, sagital, oblique), translation, rotation, differences of longitude and combinations oftranslation-angulation. They describe the results of 32 hips in 20 children, average follow up of 6,85 months (3-12meses). All the osteotomy reached the pre-operative planned angle and they healed (93,75%)without no-unions, bad-union, failures of the device or avascular necrosis. The complications happened in 2 patient (6,25%)in the postoperating handling. The current results show us an easy correction (varus/valgus, fl ex/extension and rotation), decrease in relationship of surgical times, bleddings, minor morbimortality, short anesthetic times, surgeries ambulatory, minor surgical costs and of used devices, without costs of hospitalization, reinterventions absences for corrections or extraction of osteosynthesis materials.

Key Words: Percutaneous Proximal Femoral Osteotomy, Hip Deformities, external fi xator AO type.

Introducción

La ley de Wolf nos refiere que todo cambio en la función de un hueso es seguido de cambios definitivos en su arquitectura interna y alteraciones secundarias en su configuración externa ¹. Las osteotomías no consisten solamente en seccionar hueso en forma simple, con una incisión quirúrgica que lleva consigo desperiostización, disminuye la vitalidad ósea y obstruye los canales de neoformación, para mejorar la posición del ángulo cervicodiafisiario (ACD) y el centro de rotación (CR) de la cabeza femoral, sino que pueden considerarse como un mecanismo coadyuvante, que permite a las fuerzas de la naturaleza formar otra vez una articulación nueva y sana. El aumento de la estabilidad mecánica con la osteosíntesis interna trae consigo el incremento en la complejidad de la cirugía, del tiempo y del sangrado quirúrgico, que son causas de complicaciones generales y locales, tales como el shock hipovolémico, las infecciones, los desequilibrios hidroelectrolíticos y del PH, entre otros; no se puede garantizar una compresión controlada y mantenida sobre el foco de la corrección angular, lo cual favorece las complicaciones locales, como la pseudoartrosis, la necrosis de la cabeza femoral y la reabsorción del cuello femoral o las deformidades en “cayado de pastor” después de una corrección desvalguizante, desrotadora, en flexión, entre otras. Así mismo son procedimientos costosos, pues los implantes, además de tener un alto costo, sólo pueden utilizarse en un paciente; añádase a esto los gastos por concepto de instrumentales sofisticados y el uso trans y postoperatorios de sangre o expansores ^2,3,4. El objetivo general de nuestro trabajo es mostrar una alternativa en la estabilización de la osteotomía femoral proximal para correcciones angulares multi-direccionales en el manejo de patologías de la cadera, mediante el uso de un fijador externo y mínima incisión. El objetivo específico es determinar la efectividad de esta técnica para convertirla en una nueva alternativa terapéutica para el manejo de este tipo de pacientes. Evaluando morbilidad y costo-beneficio del procedimiento, demostrando el inicio precoz de la rehabilitación física y recuperación de sus actividades diarias con esta opción de osteotomía femoral proximal.

Materiales y métodos

Estudio observacional descriptivo, tipo serie de casos, prospectivo y multicéntrico en un muestreo secuencial o sucesional que incluyó veinte (20) pacientes, treinta y dos (32) caderas, con edades comprendidas de los 7 a los 18 años. Como criterio de inclusión se consideró un seguimiento mínimo de 3 meses, en enfermedades como: Displasias del desarrollo, displasias epifisiarias solitarias y múltiples, coxas valgas subluxantes, luxaciones, coxas varas congénitas y adquiridas, enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, enfermedades motoras de origen cerebral con grados leves de espasticidad y compromiso motor, se practicaron correcciones multidireccionales con una técnica quirúrgica que incluyó realizar una osteotomía femoral transversal proximal percutánea con un fijador externo grande unilateral, monoplanar, monotubular tipo AO; dichos procedimientos fueron realizados por el departamento de ortopedia infantil de la Clínica del Niño “Jorge Bejarano” E.S.E. Luís Carlos Galán Sarmiento y el Grupo de Ortopedia Infantil, Fijación Externa y Reconstrucción Ósea del Hospital Militar Central de Bogotá D.C en un período comprendido desde enero 2004 hasta enero del 2005, previa autorización de los padres y consentimiento informado del procedimiento.

Se emplean medidas de nivel descriptivo, tanto absolutas como relativas (porcentaje), almacenadas en bases de datos (EXCEL), por intermedio de una formato de recolección en donde se incluían: aceptación de los padres, entendimiento del estudio y anamnesis del paciente, estos datos se recopilaron calculando el tamaño de la muestra con un estudio de prevalencia usando el módulo StatCalc de Epi-Info (6.04). A fin de determinar la calidad metodológica, se revisó en conjunto con el Departamento de Estadística y Epidemiología de la clínica del Niño “Jorge Bejarano” y del Hospital Militar Central.

Se hicieron búsquedas en pubmed/medline, EMBASE, lippincott ovid, CINHAL, y en las bases de datos de Cochrane hasta 2004. Excluyendo restricción de idioma, sin encontrar una publicación mundial referente a esta nueva opción de osteotomía femoral proximal. Para dar cumplimiento a los objetivos propuestos, se emplearon variables que reflejan los diferentes comportamientos de las enfermedades en cuanto al grado de deformidad (valores angulares preoperatorios), costos, evolución y pronóstico (comportamiento del potencial de recidiva) y respuesta al tratamiento quirúrgico (resultados). Se realiza una planificación preoperatoria cuidadosa tomando radiografías (Rx) A-P de pelvis centradas en pubis a un metro de distancia del paciente con control de magnificación y Rx laterales en adducción/abducción, Rx de Berna o Falso perfil, test de centramiento; Tomografías tridimensionales de reconstrucción (TC3D) para cuantificar defectos de cobertura acetabular anteriores y laterales de la cabeza femoral, asimetrías del centro de rotación de las caderas y congruencias articulares; Tomografías axiales computarizadas (TAC) para cuantificar la anteversión femoral, test de Farill y ortho-tac para cuantificar precisión pre y postoperatorias de la longitud de los miembros inferiores y ejes de carga, RMN para observar compromiso del cartílago, tejidos blandos y descartar patologías adicionales.