Es válido señalar que otros autores como Tabernero y Cibert asocian la disuria, incontinencia urinaria, dolor miccional así como otros síntomas con una frecuencia de aparición de un 2 a 10%, al debut de esta enfermedad. En nuestro estudio detectamos 3 casos con disuria para un 6,8% del total y uno con incontinencia urinaria para un 2,2%. Alegan que esto puede obedecer a la presencia de coágulos retenidos en el interior de la vejiga, grumos esfacélicos difíciles de ser expulsados, o aparecer como consecuencia de tumores infiltrantes que no tienen gran proyección intravesical. Es importante tener en cuenta en el momento del diagnóstico tanto clínico como imagenológico, que estos síntomas obedecen a la presencia de una neoplasia vesical y no a una alteración prostática, ya que ambas patologías presentan síntomas similares, además de ser propias de pacientes masculinos en edad avanzada. ^{5, 7, 19, 21}

Tabla # 5: Describimos desde el punto de vista ultrasonográfico la lesión tumoral diagnosticada, teniendo en cuenta en primer lugar el aspecto morfológico. En nuestro estudio se manifestó un predominio de las lesiones papilares, donde se detectaron 39 casos para un 88,7% del total. Estos tumores se observaron con una formación ricamente ecogénica, de contornos irregulares pero definidos, que por lo general crecieron de la pared hacia el interior de la luz del órgano, encontrándose en la superficie del epitelio urinario. Autores como Seguras Cabral, Burgos, Harnell, así como otros estudios mencionados en la literatura de referencia, plantean una mayor frecuencia de aparición en los tumores papilares, además con aspecto de hongos, algas, sésiles, pediculados o en coliflor, con un crecimiento rápido y una tasa de incidencia de un 85 a 95% de todos los tumores vesicales.^{10, 12, 13, 21} Solo se detectaron 5 tumores de aspecto sólido para un 11,3% del total. Estos tumores fueron de peor delimitación que los papilares, con bordes irregulares poco definidos y mayor dependencia de la pared vesical, es decir, se encontraron propagados a la capa muscular profunda de la vejiga. Los autores antes mencionados plantean que los tumores sólidos son de baja frecuencia de aparición, además de ser invasivos desde el momento de su diagnóstico. ^{12, 13, 21}

Se detectó un solo caso con lesiones tumorales múltiples, para un 2,2% contra 43 casos que presentaron lesiones únicas para un 97,8%. Estudios realizados donde se destacan autores como Tabernero y Pollán, refieren que en ocasiones en que se reportan lesiones únicas, pueden aparecer otras que por su pequeño tamaño o por presentar ubicaciones difíciles de ser percibidas por el radiólogo no son reportadas, sobre todo si se localizan en algunos puntos de la cúpula y la cara anterior, que no se dejan examinar con facilidad. Estos alegan que la ultrasonografía se puede aplicar como un método para detectar la extensión del tumor, pero para el tamaño, el número y la situación de la lesiones intravesicales suponen limitaciones importantes. Otros como Chatelain plantean que la lesión tumoral intravesical es única solo en 58,6% de los casos, en el momento del diagnóstico. Mientras que Busto y Mariota aseveran en sus estudios que solo alrededor de un 70% de las lesiones tumorales son únicas, no encontrándose correspondencia con lo obtenido en nuestro estudio, pero si coincidimos en nuestro resultados con Burgos y Williams, los cuales reportan una mayor frecuencias en las lesiones tumorales únicas, aun refiriendo que la Ecografía abdominal suprapúbica supone algunas limitaciones en la detección de tumores intravesicales, sobre todo menores de 5 mm.^{12, 13, 19, 20}

En la determinación del tamaño, se obtuvieron resultados superiores a la exploración radiológica y endoscópica, lográndose detectar 40 tumores mayores de 1 cm. para un 91% de total y solo 4 menores de un cm., oscilando alrededor de los 8 mm., para un 9,0%. Estudios realizados en Inglaterra refieren que el ultrasonido es capaz de precisar la presencia de tumores de hasta 0,3 cm., pero utilizando el método transuretral, el cual tiene una capacidad de resolución mayor, no disponible en nuestro medio. Se utilizó en nuestro estudio el método suprapúbico donde probablemente no se detectaron tumores aun más pequeños, por la ubicación, que puede coincidir con algunas localizaciones difíciles de observar por el ultrasonido, lo cual genera ecos más fuertes no captados por el tumor. Hay que destacar, que obtuvimos resultados superiores a los primeros autores que estudiaron el aparato urinario inferior (Mc. Laughlin, Kyle y Espuela), los cuales encontraron dificultades para visualizar tumores menores de 2 cm., considerando esta técnica inferior a la radiología y coincidimos en nuestros resultados con Segura Cabral, Burgos, Kiely. Esto se explica por lo revolucionado que se encuentra en estos momentos el método ecográfico suprapúbico, la existencia de equipos de ultrasonidos de mayor capacidad de resolución y la realización de un estudio minucioso, con la técnica adecuada. ^{10, 11, 12, 13}

También se detectaron 5 casos alrededor de la zona del trígono para un 11%. La localización más frecuentes fue en las paredes de la vejiga, con 12 casos en la cara lateral izquierda y 11 casos en la cara lateral derecha, para un 27,2 y un 25% respectivamente, lo cual es frecuente en la práctica seguida de fondo y cuello con 8 y 5 casos para un 18,1 y 11,3% respectivamente y 3 casos en la cara anterior para un 7,0% del total. De las localizaciones variadas, que incluyen a todas aquellas cuya ubicación estaba en diferentes partes de la vejiga detectadas por el ultrasonido, solo encontramos un caso que fue incluido en los anteriores.

Estos resultados, pueden estar relacionados con menor interferencia en las paredes de otras estructuras intra y extravesicales, lo cual posibilita una mejor emisión y recepción de la onda sonora, produciendo de esta manera ecos aislados, sin que exista por otra parte interferencia que sea motivo de confusión por el ecografista. Sin embargo cuando los tumores se localizan en el fondo y el cuello de la vejiga, el diagnostico ecográfico puede verse afectado por la presencia del lóbulo medio prostático, coágulos o litiasis intravesicales, que como regla general ocupan estas posiciones dentro de la vejiga. Estudios realizados en Londres, muestran también una mayor exactitud en el diagnostico ultrasonográfico, cuando estos se localizan en ambas paredes de la vejiga por el contrario esta sensibilidad disminuye cuando los tumores se localizan en cuello y fondo, donde se reporta que la exactitud del diagnostico oscila entre un 95,8% a 100% en las paredes y un 74,5 a 90,2% en otras localizaciones. Otros autores como Kiely y Williams también coinciden con nuestros resultados aunque algunos como Cibert alegan que l localización más frecuente de este tumor es a nivel del trígono. ^{10, 11, 12, 13, 20}

Tabla # 6: En relación con la repercusión sobre el tracto urinario superior, logramos diagnosticar a través de nuestro estudio 4 pacientes con hidronefrosis unilateral para un 9,0% del total e igual número de ectasia de ligera a moderada en ambos riñones, así como 7 pacientes con ectasia unilateral para un 16,0%. Estos resultados estuvieron en relación con el tamaño y localización del tumor detectándose una mayor frecuencia en tumores de gran tamaño, localizados en las caras laterales, cercanos a la desembocadura de los uréteres, cuello y región del trígono. Según estudios realizados donde se destacan Smith, López López y otros, plantean que en dependencia de la localización del tumor se podrán producir síntomas obstructivos miccionales u obstrucción del aparato urinario superior, que suele ser unilateral y silenciosa, excepto en los casos de tumor del trígono vesical que pueden llegar a producir anuria por obstrucción bilateral de vía urinaria. ^{2, 3, 4}

Es aceptado por autores como Kyle, Bedos y otros que la Ecografía debe utilizarse como un elemento más en el diagnostico de la neoplasia vesical y no como una exploración única, resultando un examen casi indispensable en el estudio y clasificación de esta enfermedad, siendo necesario unirla a la Cistoscopia, que es un estudio casi definitivo, que nos permite arribar al resultado final, pues a través del mismo la muestra de tejido puede tomarse y examinarse al microscopio para determinar si están presentes las células cancerosas. En la cistoscopia aparece la imagen clara, nítida e indiscutible en general, y este método permite valorar el grado de fiabilidad de la ultrasonografía, teniendo también como limitante que pueden aparecer tumores pequeños en sectores donde la exploración no resulta fácil. ^{10, 19, 20}

Tabla # 7: Analizamos la distribución de los pacientes según del tipo histológico del tumor diagnosticado, donde obtuvimos como resultados que 39 de estos pacientes presentaron carcinomas transicionales, correspondiéndose con el 88,7% del total de los casos estudiados. De ellos 18 fueron grado I, para un 41% de los casos, 13 pacientes fueron grado II para un 29,7% y 8 fueron grado III para un 18,1% del total. De igual modo se detectaron 4 pacientes con carcinomas epidermoides para un 90% y solo 1 para un 2,2% con un carcinoma de células indiferenciadas. Autores como Robbins, Bedos y Mostoffi, así como otros estudios realizados confirman que alrededor de un 85 a un 95% de los tumores vesicales, son histopatológicamente carcinomas transicionales; estos se forman a partir del epitelio que se localiza en la mucosa denominada urotelio, la cual está constituida por células transicionales. Estas células pueden cambiar de forma, dependiendo si la vejiga está llena o vacía y pueden expandirse sin separarse.