1. Edad:                        

15 - 29 años _____      

30 - 44 años _____      

45 - 59 años _____

 + 60 años _____

 
2. Sexo:

Hembras: _____
Varones:  _____

3. Tiempo de evolución de la enfermedad ulcerosa en años:

 

Menos de 1 año _____

De 1 a 5 años _____

De 6 a 10 años _____

11 y más años _____

 

4. Enfermedades asociadas:

 

Hipertensión arterial (HTA) _____

Diabetes M. _____

Cardiopatías _____

Asma Bronquial _____

Otras _____

 

5. Diagnóstico operatorio:

 

Úlcera duodenal intratable _____

Úlcera duodenal perforada _____

Úlcera duodenal sangrante _____

Úlcera gástrica intratable _____

Úlcera gástrica perforada _____

Úlcera gástrica sangrante _____

Úlcera de la neoboca _____

Obstrucción pilórica por úlcera _____

 

6. Tipo de Intervención:

 

Urgente _____

Electiva _____

 

7. Tipo de proceder quirúrgico realizado:

 

Vagotomía altamente selectiva _____

Vagotomía troncular y piloroplastia _____

Vagotomía y gastroyeyunostomía _____

Vagotomía y gastroduodenostomía _____

Vagotomía troncular y antrectomía tipo Billroth I _____

Vagotomía troncular y antrectomía tipo Billroth II _____

Sutura de la úlcera duodenal y epiploplastia _____

Ligadura de vaso sangrante y Vagotomía troncular con piloroplastia _____

Gastrectomía subtotal Billroth I _____

Gastrectomía subtotal Billroth II _____

Otras _____

 

8. Complicaciones postoperatoria inmediata:

Relacionadas con la técnica quirúrgica:

 

Dehiscencia del muñón duodenal _____

Dehiscencia de la sutura gastroyeyunal _____

Necrosis del semante gástrico _____

Sangramiento de la línea de sutura de la gastroenteroanastomosis _____

Deslizamiento de la brecha transmesocólica _____

Obstrucción de la neoboca _____

Abscesos intraabdominales

Vólvulo de la gastroenteroanastomosis del asa aferente _____

Otros

No relacionadas con la técnica quirúrgica:

 

Pancreatitis aguda _____

Evisceración _____

Infección de la herida _____

Bronconeumonía y neumonía _____

Distress respiratorio _____

Broncoaspiración _____

Tromboembolismo pulmonar _____

Desequilibrio hidromineral y ácido - básico _____

Íleo paralítico _____

Choque séptico _____

Choque hipovolémico _____

Otras _____

 

9. Estado físico del paciente:

 

Grado I _____

Grado II _____

Grado III _____

Grado IV _____

Grado V _____

 

10. Causas directas de muerte:

 

Choque séptico _____

Choque hipovolémico _____

Peritonitis _____

Desequilibrio hidromineral y ácido - básico _____

Bronconeumonía _____

Tromboembolismo pulmonar _____

Insuficiencia cardiaca _____

Infarto agudo del miocardio _____

Accidente vascular encefálico _____

Pancreatitis aguda _____

Otras _____

 

11. Estado al egreso:

 

Vivo _____

Fallecido _____